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家庭醫學喺乜東東?

初初出道的時候,每遇親戚朋友總會問一個問題,就是「你做甚麼科?」當我回答他們的時候得出的總是一副充滿著疑惑的面孔。家庭醫學?究竟是甚麼來的? 甚麼是家庭醫學? 簡單來說,家庭醫學是一門關於在社區裡為病人提供第一線、全面性、持續性的醫療服務並為病人協調各樣醫療和社會資源和...

2013年10月25日 星期五

淺淡感冒藥

有時,有些病人因傷風感冒看醫生,因為流鼻水很利害,但吃了成藥又一些效也沒有,發現原來他吃的那一隻藥跟本沒有止鼻水的成份。有時又有病人看完醫生後收到「收鼻水藥」、「止咳藥」和「退燒藥」,隨即問為何沒有「感冒藥」。又或者有些病人跟醫生說病了很多天還未好,但再問之下原來他的很多天只是三四天。究竟甚麼是感冒藥?如果選擇吃成藥,應當如何選擇?甚麼情況下一定要見醫生?正常傷風感冒要多久才會復元?

感冒藥

不少病人以為醫生處方醫傷風感冒的藥物是可以令患者加速復、減少傳染他人機會或減少出現併發症等等。然而,一般傷風感冒所使用的藥物只是徵狀舒緩藥物(除了治療流感的特敏福和樂感清)。一般來說,為了方便用家,成藥會將治療不同病徵的多種藥物放在同一顆藥丸裡。好處是不用吃那麼多種丸,但不好處是吃了一些對患者沒有作用但卻要承受潛在副作用的藥物成份,例如患者本來沒有太嚴重的鼻塞,但不少感冒成藥卻有通鼻塞的成份,有機會出現心悸、失眼等副作用。不過由於傳統的收鼻水藥(抗組織胺)會使人昏昏慾睡,有些藥廠為針對巿場需要又不想大幅增加成本,便將收鼻水的成份抽起。故有些病人不知就裡吃了也無法改善徵狀。

其實一般傷風感冒不吃任何藥物也會自行痊癒的,最重要是足夠休息和吸收足夠適量的水份。不過適當地使用症狀舒緩藥物也能令部份患者舒服一點,但有些病徵是沒有辦法完全消失的。患者需要放鬆身心,耐心等候身體清除病毒,漸漸復元。

要選擇合適的成藥,當要認識它們的成份了。為了一般讀者,筆者製作了一個列表,列出常見的成藥、藥物成份和作用。雖然不能盡列所有藥物,但其實不同品牌實大同小異。
成藥名稱
藥物成份成份功能常見副作用必理痛傷風感冒丸幸福傷風咳素樂信感冒靈
撲熱息痛(Paracetamol)退熱、止痛罕有
腎上腺素α1-受體激動劑
例:pseudoephidrine, Phenylephrine
通鼻塞心悸、失眠、
血壓上升、患有前列腺肥大症人仕服用可致排尿困難

(Phenylephrine)

(Phenylephrine)

(Phenylephrine)
抗組織胺減少鼻水第一代藥物可致昏昏慾睡、口乾
(chlorpheniramine)

(brompheniramine)
除痰藥(包括怯痰劑和化痰劑)減低痰的黏稠度或
刺激纖毛細胞活動或
刺激咳嗽反應
視乎個別藥物,一般來說甚少出現副作用
(terpine hydrate)
其他含咖啡因及維他命C含咖啡因及維他命B13含啡啡因及水楊醯胺(Salicylamide)

以上只包含巿面上主要品牌的其中一種產品,詳細可參閱相關網站。每一種品牌都會有數種產品,如不含咖啡因和水楊醯胺的兒童用藥、或加入止咳藥的產品。有些是日夜裝,只有晚間服的含抗組織胺。巿面上亦有其他藥廠出品的相類似產品,法例規定所有註冊藥品都要在包裝上註明藥物成份,巿民可以細心比較。不確定的地方可以向藥劑師查詢。部份巿民或會在藥房選配散裝藥,原則上我們並不建議,但若有此需要,最好要求藥房在藥袋註明藥物成份,以便有需要時可讓醫生參考。

此外,其實巿面上是有無睡意的抗組織胺銷售,由於抗組織胺主要在敏感症如鼻敏感、蕁麻疹等情況最有效,加上第二代抗組織胺的價錢較貴,所以通常以單一成份產品以抗敏感藥銷售,例如cetirizine (治敏速)、loratadine(佳力天、樂信無倦意鼻敏靈)。

如果患者只想退熱只痛、可考慮只含撲熱息痛的產品如必利痛止痛丸、幸福止痛素等等。

可能你亦會發現以上產品均含咖啡因。其作用主要是加強撲熱息痛的效力(因此也存在於註明特效的止痛藥中)和提神,然而沒有證據顯示咖啡因能抵銷第一代抗組織胺的副作用。部份病人甚至會出現感疲倦卻無法入睡的情況。因此,若發覺服用此類產品出現失眠的情況,可留心選擇不含咖啡因的產品。

有關藥物的作用和副作用,在有藥劑師當值的社區藥房中,巿民是可以向藥劑師查詢。藥劑師具有專業知識為閣下選配合適藥物。目前最大的困難是巿民難以分辨誰是藥劑師,很多房的藥劑師也非全時間當值,希望有關方面能在政策上有所配合。

幾時要看醫生?

這問題沒有一定的答案。作為家庭醫生(不論是否家庭醫學專科),不論我們的病人有任何健康問題、病情在何階段,我們都有責任照顧他們的健康。因此,只要你對自己的病情有疑問、需要症狀舒緩藥物、需要病假休息,甚至是想查詢有關所服的成藥的問題,或咨詢疾病預防意見,你都可以向你的家庭醫生請教。

不過有些情況應盡快向醫生求診,例如發高燒(雖然大部份只是傷風感冒,但有部份可能是其他情況,需要醫生作出分辨)、持續發燒、傷風症狀持續不止(一般來說,傷風不會持續多於兩個星期)、氣促或嚴重咳嗽、神智不清、嚴重的頭痛及嘔吐等。這些情況都需要醫生的專業知識和經驗去判別會否出現併發症的情況,以作出適當的治療或轉介。

傷風感冒的自然進程

傷風感冒(學術上會統稱為上吸吸道感染)並非單一病症,多種不同種類的過濾性病毒都可以引起。有些病毒如鼻病毒(rhinovirus),很少感染下呼吸道,通常只會引起傷風,但甚少產生併發症。有些病毒像腺病毒、流感病毒等卻可以引起氣管炎、支氣管炎、肺炎等併發症,病徵也較重(通常會稱為流感或類流感症候群)。加上每一個病人的體質的分別,病情的進展也可以有很大的分別。一般來說,在沒有併發症的情況下,由三四天到兩星期都可以是正常的復元期。此外,部份病毒感染的部份病徵(如咳嗽和倦怠等)可以在康復後(指病毒清除後)持續數週以上。部份併發症如氣管炎和鼻竇炎等,其實也都會在一至兩星期內自行復元。不過若病情超過一個星期,即使沒有高燒或氣促,最理想還是向家庭醫生求診,讓醫生與你一起監察病情進展。

至於消炎藥、抗生素的使用,可參考拙文《消炎藥的迷思》

最後,注射流感疫苗的季節又到了。如閣下是以下幾類人仕,請盡快接受疫苗注射:
* 懷孕婦女;
* 居於安老院舍的長者;
* 殘疾人士院舍的長期宿友;
* 五十歲或以上的人士;
* 有長期健康問題的人士,包括肥胖人士(體重指數為三十或以上);
* 醫護人員;
* 六個月至五歲的兒童;
* 家禽業從業員;及
* 從事養豬或屠宰豬隻行業的人士。
(在目標群組當中,懷孕婦女獲建議最優先接種疫苗。)

在公立醫院覆診的長期病患者可於公立醫院門診和普通科門診接受注射。6個月至6歲兒童和65歲以上長者可以透過政府資助在私家醫生接受疫苗注射。

參考:
1. 科學委員會就2013/14年度流感季節的流感疫苗接種建議
2. 各藥廠網站

2013年10月4日 星期五

焦慮相關情緒病的藥物治療


雖然藥物並非大部份焦慮相關情緒病的第一線治療,但藥物對於焦慮病患的處理仍有一定角色。尤其是一些病徵較嚴重的病人,先以藥物穩定情緒,再接受心理治療效果會較理想。

大腦與情緒

要瞭解藥物的作用,先要瞭解大腦如何運作。大腦裡一套相連的組織,叫邊緣系統(limbic system),主管情緒、行為和短期記憶。

邊緣系統連接著我們的大腦新皮層和腦幹,成為我們的思想、軀體神經系統和自主神經系統的樞紐。

當中有幾種腦部的傳遞物質跟焦慮病症有明顯關係:血清素(serotonin)、γ-氨基丁酸(GABA)、去甲腎上腺素(Norepinephrine)和皮質釋素(Corticotrophin-releasing hormone, CRH)。

治療焦慮相關病症的藥物主要就是調節血清素系統、GABA系統和去甲腎上腺素系統。

藥物治療

用於治療焦慮狀況的藥物主要有:苯二氮平類藥物(benzodiazepines)、血清素調節劑(Selective Serotonine Re-uptake Inhibitors; SSRIs)、血清素/去甲腎上腺素調節劑(Serotonin-norepinephrine Re-uptake Inhibitors; SNRIs)、β受體抑制劑(betablocker)和抗腦癎藥(anti-convulsants)。

苯二氮平類藥物屬於鎮靜劑,透過GABA系統能夠迅速而有效地使人從緊張、亢奮狀態中鎮靜下來。但此類藥物會有出現藥物成癮和耐藥性的風險,因此主要建議作為短期的舒緩,要盡量避免長期服用。個別需要長期服用的病人,也需要密切監察,以免出現耐藥性的情況。

β受體抑制劑(例如propranolol)也屬於症狀舒緩的藥物,但只能減少由於焦慮引的的交感神經反應。並不會減少焦慮情緒,但對部份病人來說,尤於焦慮→身體反應→焦慮的惡性循環(參焦慮相關情緒病的心理治療),已可以減輕過度焦慮的情況。例如患有社交焦慮症的人仕,以β受體抑制劑減少焦慮的交感神經反應,從而建立正面經驗,配合心理治療如認知行為治療能改善社交焦慮的情況。

血清素調節劑(如Sertraline)和血清素/去甲腎上素調節劑(如Venlafaxine)主要調節腦內血清素和去甲腎上腺素的水平,從而改善焦慮的情況。當中血清素調節劑在服用初期會令焦慮的症狀增加。但此類藥物不會有成癮和耐藥性的問題。

抗腦癎藥則不是每一種也有效,最當臨床證據顯示有效的是pregabaline。這類藥同樣不會有成癮和耐藥性的問題。跟血清素調節劑一樣可以作為長期治療之用。

藥物治療的角色

一般來說,對大部份焦慮相關情緒病的病人來說,藥物治療並不能取代心理治療的角色。接受了藥物治療的病人我們仍鼓勵他們練習放鬆的技巧,較嚴重的個案更應同時安排約見臨床心理學家或心理治療師,以處理形成焦慮病症的心理因素。




2013年8月13日 星期二

焦慮相關情緒病的心理治療

一般來說,除了強迫症外,大部份的焦慮相關的情緒病的第一線治療是心理治療。而在心理治療來說,最常談到的是認知行為治療。

甚麼是心理治療?


心理治療是受過專門訓練的人員(例如:臨床心理學家、輔導員等),以建基於心理學理論的方法與患者建立互動,從而達到治療的目的,例如情緒的抒緩、行為的改善等。

焦慮相關情緒病的處理


處理焦慮的方法有行多種。其中自我鬆弛法和認知行為治療佔了很重要的位置,主要是因為這些方法有較多臨床研究數據。但有些心理治療方法由於較個人化,難以量化量度,所以較少數據支持,並不等於說其沒有效。

其實輕微的焦慮病症,患者是可以自己幫自己的。海外有研究顯示以認知行為治療為本的電腦自助軟件或書籍是可以有效治療輕微的情緒病。而經常練習自我鬆弛法也可以降低整體的情緒緊張度。

中文書藉方面黃富強和孫玉傑合著的《「駕馭焦慮」──「認知治療」自學/輔助手冊》(商務,香港書城)可以是其中一個選擇,書中有不少工具幫助我們學習改變我們的思想以達致情緒抒緩。另外,若英文程度足夠,亦可以使用一些自助網站,如Panic Center。以下有一段由東華三院製作的有關肌肉鬆弛法和呼吸鬆弛法的短片。香港基督教服務處也出版了一套有關自我鬆弛法的光碟可供購買。其他的自助資源可參考:聯合情緒健康教育中心的網站。這些資源對於幫助我們面對一般的生活壓力產生的焦慮反應以至輕微的焦慮病症都很有用。但若果屬中度至嚴重的病情,則有可能要接受正規的認知行為治療甚至需要藥物輔助。

 

認知行為治療就是透過改變患者的認知和行為,達致改善情緒的目的。事實上很多焦慮症的患者都會出現一個情緒的惡性循環,就是當事件或環境引發了患者的負面思想並隨之而來的情緒反應,伴著情緒而來的身體反應(如心跳、呼吸加速、肌肉緊張等)又會引發患者進一步的負面思想(如擔心身體出現問題或擔心自己情緒失控等)。而這些憂慮又會進一步引起焦慮的情緒、身體反應和行為反應。認知行為治療就是訓練患者學習透過改變思想和行為去打斷這個患性循環,讓情緒得以回覆平靜。一般來說,認知行為治療是由臨床心理學家進行。有些輔導員或受過輔導訓練的家庭醫生也會透過以認知行為理論為基礎的輔導協助患者處理情緒困擾。在香港,患者可以自行向臨床心理學家求助,但由於一些身體毛病,如甲狀腺機能伉進或婦女更年期等也可能引起類似焦慮的病徵,因此我們會鼓勵患者最好還是先請教家庭醫生,才決定下一步治療。

除此以外,近年興起的靜觀認知治療也有不少臨床數據支持。有興趣可以參考以下網站:
1. 香港中文大學臨床及健康心理學中心
2. 青山醫院精神健康學院
3. 友心情電台
以下是兩段有關靜觀呼吸的短片:


總結

心理治療,不論是自助還是透過專業人事進行,對處理焦慮都是有幫助的。但要知道我們的思想模式和反應模式都是經年累月建立的一套集慣,因此改變也是需要時間的。此外,即使是經專業治療師進行治療,不論是認知行為治療還是靜觀認知治療,也有一些技巧需要患者在日常生活中恆切練習的。所以恆心和耐性是很重要的。

最後祝願你們平安!

下一篇將會介紹焦慮相關情緒病的藥物治療。

2013年6月2日 星期日

恐懼戰兢歸到我身;驚恐漫過了我

恐懼、焦慮、擔憂等情緒,相信我們幾乎沒有個人都曾經歷過。當我們面對危機,無論是真實的危險還是預計可能的危機,我們都會感受到恐懼或焦慮。這是些本能反應是天父賜給我們的禮物。這些本能反應使我們能逃避危險。一般來說,我們若要正面去克服的時候,面對危險的生理反應也是使我們能有能力去戰鬥。而當危機過後,我們亦能定過神來,鬆一口氣。然而,我們當中也有一些人會面對過度的情緒反應,或是過度劇烈,或是時間過久,已致我們的生活受到影響。醫學上我們稱這些是焦慮相關疾病(Anxiety related disease)。

焦慮/恐懼的生理及心理

我們人體的神經系統有一個部份叫做自主神經系統(autonomous nervous system),主要負責調節各個內臟諸如心臟、腸胃、內分泌等。自主神經系統又分為交感神經系統和副交感神經系統兩部份。這兩部份就像中醫裡常說的陰陽一般互相拮抗。當中交感神經系統在人興奮、面臨壓力或危險等情況會較活躍,而副交感神經系統則相反。而本質上這種生理運作對我們的生存是重要的。
在正常的情況下,當我們的面臨危機時,交感神經系統和隨之而來的腎上腺的相對活躍使我們進入壓力應對模式(戰鬥/逃跑/凍結反應 fight-flight-freeze reaction),出現心跳加速、肌肉張力增加、呼吸會變得快而深等等。整個過程是非主自的,不用經過思考的。除非那是未知的危險,經思考後才發現有危險。但即使如此,發現危險後的生理反應也是全自動的,這是為了讓我們能快速作出反應去作戰、逃跑或詐死。當這些反應超出限度或時間過久,就有機會影響我們的日常生活。
在心理方面,我們較常提到的是認知行為理論。我們一般人常認為令我們出現負面情緒的是事件,例如:「我買了一個很好的背包給男朋友但他沒有用,所以我不開心」,或:「我醫生告訴我有高血壓,所以我很擔心」等等。但認知行為理論告說事件(稱為激發事件activating event)只是一個間接因素,真正影響我們的情緒和行為的是我們就事件所作的評價和認知所引起的信念。而Consequence結果包括情緒和行為反應。
A. (activating event) -> B. (belief about the event) -> C. (Consequence)
例如:男朋友沒有用我送的背包 -> 男朋友不愛我 -> 我感到被拒絕。
不同的人就同一個事件可以有不同的評價和信念而產生不同的情緒行為反應。而有些人會因為一些慣性的非理性思維而產生不健康的情緒行為。若這些情緒行為尚在可控的範圍並不妨礙我們的日常生活,那並不屬於病態。但若這些焦慮和壓力的反應超出了我們的控制範圍或令我們不能正常地處理日常事務則有機會是患上焦慮相關情緒病。

焦慮相關的情緒病

焦慮相關的情緒病有很多種,包括各類的恐懼症(specific phobia)、一般性焦慮症(general anxiety disorder)、驚恐症(panic disorder)、強迫症(obsessive compulsive disorder) 、身心症(somatoform disorders)和創傷後壓力症等。另外部份人適應障礙患者也可以出現焦慮症狀。

焦慮相關情緒病的處理
除了強迫症以外,大部份焦慮相關情緒病的第一線治療是心理治療。較嚴重個案會輔以藥物治療。以後我們會用兩篇分別介紹心理治療和藥物治療。大家密切留意啦!

參考:

2013年5月24日 星期五

牛奶有害?

社交網站上流傳著的一信息 (https://www.facebook.com/photo.php?fbid=487848801258555&set=a.415148528528583.99019.415121178531318&type=1&ref=nf)

近一年間在社交網站裡不斷流傳著一段消息,只喝牛奶對身體有害。這信息基本上跟主流醫學意見是相左的,因此希望能在此多作解說。當然,大家各自有不同的論據,讀者相信那一方的只能由讀者自行判斷。有需要可按個別情況跟閣下的家庭醫生或營養師商量。


主流醫學意見認為牛奶是有益的

首先,在醫學界的確有一撮人反對飲用牛奶,但目前主流醫學和營養學仍認為飲用牛奶對身體是有益的。

而且應該從少要有固定每天飲用奶類的習慣以吸收足夠的鈣質。骨質疏鬆症並不是一個少問題,一個50歲的女士,她在日後的日子死於骨質疏鬆症所引起的股骨骨折的機會率,實質上是跟她死於乳癌的機會率相等。

有關反對意見的評估

坊間有不少論述有關飲用牛奶的害處,但不少都只是基於一些化學分析(如含有某些物質)或一些非常粗略的研究如生態研究(如文中提到奶類飲用量與骨質疏鬆症的關係的研究),這些研究並不能確證因果關係。以文中的研究為例,它指出「喝牛奶最厲害的美國婦女平均三人之中就有一人患骨質疏鬆症。」要知道鈣質的吸收受到很多不同的因素的影響,美國婦女可能喝牛奶量最多,但同時他們也吃最多的肉類、飲最多的可樂、飲咖啡也不少,而且缺乏負重運動,跟喜愛天天將水和包子扛在頭上的非洲婦女跟本不能比較。

文中也有不科學的地方。例如,不論人和牛,並不需要注射任何藥物也可以持續哺乳的。一般人,如果技巧純屬、環境也能配合,是可以為孩子喂母乳喂到小孩三歲;而且事實上可以更長,只是再大一點的孩子不會吃妳的母乳罷了,只要不斷有喂哺的刺激,就會不斷產生奶水,而斷奶的方法就是停止喂哺。古時的奶媽就是如此。因此,雖不排除會有農場會為了增加產量而用藥,但本質上並非必要的。而有些所謂的致癌風險是微不足道的。在流行病學裡有一個概念叫做population attributable risk(人群歸因危險度),即是在整個社群裡有多少百份比的病症是歸因於某個危險因素。顯然地就乳癌而言,最重要的風險因素包括:過量飲酒、缺乏運動、過重及肥胖、生育次數少及哺乳時間過短、食物中缺乏胡蘿蔔素或維生素E、遺傳因素...等等。飲牛奶的風險即使存在也不是一個最重要的因素。

致於我們祖國生產的牛奶,問題不出在牛奶的本身。要做的不應是禁奶,而是要爭取更好的食物安全監管。要改變中國政府和商界,而不是我們的飲食習慣。當然,在香港和台灣的,我們大可喝用外個進口的牛奶。

總結

大量的醫學資料顯示飲用奶類製品對身體是有益的,至少是益處大過潛在害處。我們主流醫學界仍建議一個成年人每天要飲用一至兩杯奶類製品(例如低脂或脫脂奶、乳酪),以維持健康。目前,奶類制品仍是最佳的鈣質來源。

順帶一提,小孩子足一歲就可以飲用鮮奶,而不需飲用配方奶粉。而人奶是嬰兒最好的食物,世界衞生組織建議初生嬰兒應接受全母乳喂哺最少六個月,原則上沒有最長的期限。

最後,網上資訊泛濫,當中有正確的,也有不少偏頗甚或錯誤的。大家要慎思明辨。有疑問的緊記請教專業人仕。

參考資料:
健康飲食建議 http://www.vt.hk/information/dietrecommendation
鈣質知多少 http://www.studenthealth.gov.hk/tc_chi/health/health_dn/health_dn_ckhm.html