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家庭醫學喺乜東東?

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2012年8月13日 星期一

認識前列腺癌


近日又看到報道指一私家醫院的調查發現有四份之一獲轉介致其泌尿科中心作前列腺檢查的病人被確診前列腺癌,同時一名私家泌尿科專科醫生建議55歲以上男士考慮應否進行前列腺癌檢查。究竟前列腺癌有多普遍?男士們是否需要定期檢查前列腺?

普遍性

前列腺癌的確診數字的確有上升趨勢。由衞生防護中心的數字可以看到前列腺癌的新症數目由1984年的不足200宗到2009年達到超過1400宗,增加了7倍,數字的確非常嚇人。但我們要看一看數字背後的意義。

首先,在過去香港一直面對人口老化的問題,社會上多了老人家就自然會多了老人病。因此,要真實地比較過去的發病率是否真的增加了,要看的是按人口調整了(統計學上稱為標準化)的發病率。標準化後的發病率在1984年是大概每十萬人有10個新症,到2009年增加到不足30個,增加了不足3倍。但這3倍的增長何來,是患病的人多了?

我們看看這一個圖表(衞生防護中心http://www.chp.gov.hk/tc/content/9/25/5781.html ):



我們發現在整個80年代裡,前列腺癌的數字都十分平穩。到90年代後期開始,前列腺癌的數字突然急速上升。如果有留意的話,作健康檢查的習慣是90年代開始出現的和逐漸普及。我們有理由相信部份前列腺癌的數字增長是因為增加了做檢查而出現的,包括檢測了一些本來不會發現的病例,和提早診斷了一些本來會遲一點才確診的病例。事實上不少醫學研究顯示,大部份患有前列腺癌的病人,最後的死因都是與其前列腺癌無關的。外國有研究檢查因各類原因而死亡的男士的前列腺,發現有70%80歲以上的男士和40%50歲以上的男士的前列腺裡都有癌細胞,顯示大部份在例行檢查中發現的前列腺癌終其一生都不會發病 (在美國前列腺癌的一生的發病率約是六份之一,香港是43份之一)。

死亡率

跟著我們看一看死亡率,我們發現前列腺癌的死亡數字在過去在穩步上升,十概每十年增長一倍。1981年時每年不足50個新症,到1991年不足100宗,到2001約150宗,到2010年約300宗,總共增加了約6倍。

然而,若以標準死亡率來比較的話(即排除了人口老化帶來的影響後),我們可以看到由90年代初到2000年時,死亡率約有每十萬人有2-3個增加到約5-6個後,在過去十年一直保持平穩。

前列腺癌的檢查

癌症篩查的目的是希望「及早發現,及早治療,增加存活率」。目前檢查前列腺癌的方法主要是檢查前列腺特異性抗原(PSA),然而到目前為止,並沒有任何證據顯示這項檢查可以達到這目標,而且會有不少假陽性的情況(false positve,即病人沒有病但檢查卻顯示異常)。假陽性的情況會導致病人要接受不必要的檢查甚至治療(數據告訴我們大部份的前列腺癌即是沒有治療也不會發病和致命的)。我們可以試試看假陽性的機會有多少。
現時香港的前列腺癌的發病率:45 in 100000 population
PSA以4ng/ml作分界時的敏感度(sensitivity):73%
PSA以4ng/ml作分界時的特異性(specificity):85%

PSA檢查陽性(≧4ng/ml)PSA檢查陰性(‹<4ng/ml)總和
有前列腺癌33(73%有病的人)1245
沒有前列腺癌1499384962(85%沒有病的人)99955
總和1502684974100000

在上表我們發現檢查呈陽性反應的15026人中只有33個(0.2%)是有前列腺癌的。
我們試試單看55歲以上的數據(找不到50歲以上的人口數字)。在2010年55歲以上的男性人口是約855000,55歲以上在2009年患上前列腺癌的數字是1442。那55歲以上前列腺癌的病發率是每100000會有169個。請看下表:


PSA檢查陽性(≧4ng/ml)PSA檢查陰性(‹<4ng/ml)總和
有前列腺癌123 (73%有病的人)46169
沒有前列腺癌1499384856(85%沒有病的人)99831
總和1509884902100000

即是說,即使單在55歲以上的人進行普查,每15098個陽性測試才會有123個是真的有前列腺癌。如果如部份建議般採用3ng/ml作為診斷標準的話,則會增加敏感度的同時降低特異性,即是會有更多的假陽性。
但那如何解釋那私家醫院的調查報告呢?首先,我們目前並非向所有人做檢查,而是透過一些篩選選取了較高風險的一群,如50歲以上,有家族風險,有吸煙習慣等,另外不少人去做檢查時多數有一點症狀,加上那是泌尿科專科中心,並非所有呈陽性反應的個案都會被轉介做空刺檢查的。一般來說,如果PSA只是輕徵升高,有時醫生的做法是安排一段時間再覆驗,如果指數持續上升才會作出轉介。因此,在專科中心其陽性比率較高是正常的,我們稱為「引介偏差」(referal bias)。
不過,相反來說目前亦沒有足夠臨床檢查證明做篩查的害處以致醫學界要反對。目前的指引是建議醫生要讓病人清楚明白PSA檢查的用途、限制、風險,再由病人自行決定。

結論

直到目前來說,並沒有足夠的醫學證據去建議或反建議病人去檢查前列腺,有需要的病人可以瞭解多一點,並咨詢家庭醫生後才作出決定。

參考:
2. 香港防癌會 http://www.hkacs.org.hk
3. 癌症的預防、探測與普查 (香港防癌會編寫) http://www.hkacs.org.hk/uploadimages/download/01091/Detection_Prevention_Mar_2012.pdf
4. 2009年前列腺癌數據,香港癌症資料統計中心 http://www3.ha.org.hk/cancereg/e_a2.asp