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家庭醫學喺乜東東?

初初出道的時候,每遇親戚朋友總會問一個問題,就是「你做甚麼科?」當我回答他們的時候得出的總是一副充滿著疑惑的面孔。家庭醫學?究竟是甚麼來的? 甚麼是家庭醫學? 簡單來說,家庭醫學是一門關於在社區裡為病人提供第一線、全面性、持續性的醫療服務並為病人協調各樣醫療和社會資源和...

2014年1月3日 星期五

靈性與健康

靈性健康是亞洲醫學界甚少探討的範疇,但其實在西方有不少學術探討。靈性健康的研究的最大困難是難以作出明確意和難以量化量度。但隨著研究的累積,大致上學術界對靈性健康所涉及的主題都有一定共識。

甚麼是靈性(spirituality)?

說到靈性,大多數人都會聯想起宗教。而事實上宗教活動是培養靈性的重要媒界。不過靈性並不等同宗教,它跟宗教信仰有關,但即使沒有宗教信仰的人也有靈性的需要,亦會有他們的方法去嘗試滿足這方面的需要。

大體來說,學術界對靈性的探討都認同以下幾個主題。中心是我們的終極關懷,而這影響著靈性的四個範疇。
  1. 終極意義(ultimate meaning)/終極關懷(ultimate concern):終極關懷是存在的意義和力量,田立克稱之為「生存的勇氣」。有幾個問題會跟終極關懷會有密切關係:我們從何處來?我們是誰?我們向何處去?這些問題,可能我們沒有認真思考過,但其實又往往心裡面會有一個信念。而這信念往往決定了我們實際生活中的追尋。
  2. 人生意義與生活智慧(Wisdom/Final Meaning):這是關乎我們存在的目的。我們生存為的是甚麼。這也是馬斯洛的需求層次理論中的自我實現的需求。
  3. 盼望(Hope):盼望是人生存的動力之一;盼望可包括現世的盼望和終極的盼望。靈性包含了對現世和來生的盼望。
  4. 關係和連結(Relationship):包含三個向度,與己、與人、和與神的關係,有些學者更包含與天地萬物的關係,健康的靈性包含在各個關係裡的和諧。
  5. 自足(Self sufficiency):自足,也有稱為神聖的滿足,指一種內在的、超越外在環境的滿足感。自足能使人不受外界的波動如其他人的喜惡、環境的順逆而動搖內裡的安穩。
雖然我們的終極關懷和最核心的信念會影響著靈性的四個範疇,但其實有時這四個範疇也會影響我們的核心信念,並且這四個範疇之間都是互相影響。

同時,靈性與我們的身、心、社的健康也是互相影響。

靈性與情緒

情緒與靈性的關係顯而易見。靈性的不安往往會顯露為情緒的反應。我們失去盼望時,會表現出焦慮、恐懼。我們內在的滿足感不足會使我們從外界去尋找滿足,使我們的情緒隨環境起伏。缺乏生活意義和與人與己失去和諧都會使人易於抑鬱或焦慮。

相反當人患上情緒病時,也會影響我們的靈性健康。抑鬱症的病人難已感到盼望、焦慮症病人失去了內在的平安。病症也會影響我們與自己相處(自責?)和與人相處,對我們的信仰也可以有正面或負面的影響。有些人患病時在宗教信仰裡找到平安,也有人的信仰因這些情緒疾患而被動搖,但也有人的信仰因此而更加堅定。

但總體而言,靈性與情緒有密切不可分割的關係,但同時又彼此獨立。大部份情緒病的病人並不會因為單純解決靈性問題而痊癒。但靈性是處理情緒問題時需要評估和照顧的一個層面。而且靈性的滿足能減少患上情緒病的機會、促進情緒病的痊癒和減少復發。

靈性與身體

靈性與身體的關係是緊密的。患病,尤其是一慢性病或危疾,往往會動搖了生活的平衡,使人不得不重新審視生命裡各種事情的優先次序。這無可避免地觸及靈性層面,因為這牽涉到生命的終極意義、人生的存在意義,也可能觸動到內在的安穩。

同時靈性的健康也能促進身體的健康。內在的安穩和滿足,減少了我們不斷的尋求肉體刺激或者耗盡精力去追逐財富、權力、成就等外在的滿足,讓我們的有能力過更平衡的生活。不過也有一些例外,就是部份宗教系統過度輕視身體的價值,以致會透過一些傷害肉體的事情來追求靈性滿足,這就可能對身體就成傷害。

靈性與社交

我們有內裡的滿足,能和諧地面對自己,會更有能力面對身邊其他的人。靈性的滿足可促使我們在人類的社會中去愛和服侍,也更有能力去寬恕和包容。這必然地使我們與更多人能融洽相處。

此外,靈性的滿足也使我們能更自由地在自己的工作崗位上去發輝和貢獻,因為我們不用在工作上耗廢精力在追求別人的肯定。

相反,我們與人的關係失去平衡,或我們在社會上的角色被動搖時,往往會為靈性帶來衡擊。

總結

雖然關於靈性與健康的課題仍有不少地方有待更多的研究去釐清和證實。但靈性健康與健康的其他泛疇的密切關係卻是不爭的事實。因此,我們要活得健康,不單要好好照顧自己的身體、情緒、社交,也要好好地照顧自己的靈性,以致我們有能更好地與自己、與人、與自然以致於我們的創造主相處。

2014年1月2日 星期四

驗毒真的可以助康復?

近期政府展開了《驗毒助康復計劃》的咨詢,計劃引起社會上不少議論。有從人權角度出發,有從家庭關係角度出發。我希望嘗試以一個家庭醫生的角度和公共衞生的角度去分析一下。

咨詢文件提及目前的狀況是吸毒的問題整體來說有所改善,吸毒年期卻有所上升。即是說吸毒的人減少了,但已吸毒的仍在吸毒。計劃的目的是及早找出吸毒者並適時檢助。計劃提出透過立法賦予警方有權在強烈的環境因素合理懷疑某人曾吸毒,有權要求讓人接受驗毒。

如果咨詢文件所提出的目的是其真實的目的,從醫學角度來說,這其實希望設立一項強制性的篩檢計劃(mandatory screening program),只是負責進行篩檢的不是醫護人員而是警察。當然,若果其實計劃目的不是要助康復,而是從治安角度出發,要將吸毒者找出來然後繩之於法,這有另作別論。但從計劃的名稱和內容,筆者相信政府大致同意醫學界的看法──吸毒是一個公共衞生問題;吸毒者是病人,是需要接受治療。

吸毒是一個公共衞生問題

吸毒即藥物濫用,是「物質濫用」(substance abuse)的一種。定義是將一些具生物活性的化學物質(統稱藥物,但不是全部也具有實際醫療用途,有些是曾作醫藥用但因發現太危險而停用或改用了新一代的藥物)用作消遣性用途。這是屬精神醫學範疇的一個疾病,這主要由於吸毒者往往對使用毒品有倚賴性,一旦成癮,往往不是吸毒者個人意志可以去戒毒,而是要專業人仕透過藥物或非藥物方法去協助。

然而吸毒並不是單一成因的病,當中有生物性因素、成長因素、社會因素和個人因素。有些醫學報告指出有些人因腦功能問題而比另一些人更容易出現成癮問題。有些藥物也會引起藥理倚賴和耐藥性。此外,個人成長和性格問題以及背後的家庭問題是一個很強的風險因素,而社會性因素如朋輩因素、社會環境、經濟、接觸毒品的容易程度...等等,構成了另一重要的風險因素。當然個人的際遇和個人的選擇也不可忽視。

正因吸毒不是一個單純的個人行為問題,而是涉及一連串不同的社會性因素,而且吸毒者之間也會互相影響。因此這是一個公共衞生的問題,是要用公共衞生的方法去處理。而按著計劃的背境,目前要處理的是次級預防(secondary prevention)和三級預防(tertiary prevention)的問題。

次級預防就是在未嚴重成癮的階段將吸毒者發現出來並作出適當介入,避免他們成癮。三級預防就是找出已經染上毒癮人仕作適當介入從而減少他們因吸毒而引致的身體上、精神上以致社交上的併發症。而當中重心放在次級預防。

怎樣才是一個好的篩檢計劃?

作為一個篩檢計劃,《驗毒助康復計劃》要有效必須建基於幾個假設(Wilson's criteria for screening test):
  1. 吸毒是一個重要的健康問題
  2. 吸毒在香港有相當普遍性
  3. 愈早發驗吸毒者(尤其是青少年),愈能及早協助他們成功戒毒,減少死亡和吸毒引起的身體上、精神上、社會功能上的併發症
  4. 目前來說,我們有好的方法可將最大可能吸毒的人分辦出來﹝計劃裡提出由前線警員透過環境證供,可要求當事人在法定地點接受專業行為觀察,若無法通過測試就可以要求當事人回警署接受進一步化驗,相當於醫學上的確診檢查)
  5. 測試的方法安全,不會對接受測試者做成損害或僅輕微損害(包括身體上和精神上),能被社會人仕接受
  6. 有可靠的診斷標準 (計劃提出透過尿液檢查進行)
  7. 醫學上有準則斷定那些人有需要接受治療
  8. 醫學上有具療效的治療方法
  9. 整個計劃必需具一定程度的成本效益
我們會就這些假設作進一步探討。

原則上我們同意吸毒問題愈早發現治療效果愈佳,吸毒引致的健康損害也愈少。因此,一個有效的早期探測方法是重要的。但香港的吸毒問題是否常見到一個地步要考慮用強制性的社區篩查?政府提出的計劃是否一個好的計劃?

要知道在篩檢測試的準確度不變的前提下,一個疾病的普遍性跟篩檢的效率是有很大的關係的。疾病愈不普遍,檢測出現假陽性的機會就愈高。而假陽性意味著不少沒有吸毒的人可能要接受不必要的驗毒檢查,而接受檢查是要被帶往警署,整個過程當事人其實是似疑犯多過似潛在病人,對當事人可能構成不必要的心理影響,甚至有機會影響其聲譽和人際關係。若香港是毒品肆虐之都,這些代價可能值得考慮,但在目前的處境下,究竟要多少人承受不必要的驗毒過程才可以找到一個吸毒者呢?

再者,咨詢文件提出的篩檢方法是一個既敏感度(sensitivity,即有幾大機會確認真正的吸毒者)不高,而特異性(specificity,即有幾大機會確認非吸毒者)亦低。敏感度低是因為環境證供和行為影響只能在找到剛吸過毒的人,但吸毒通常在相對癮蔽的環境下進行(如自己或朋友家中的房間)或者一些特別的公眾場所(如酒吧)。若要提高敏感度則有必要降低門檻,這意味著若在酒吧表現相當興奮(其實是渴醉了...)已可能被要求接受專業行為觀察,而任何有機會影響神經系統的藥物(包括酒精和傷風感冒藥)或患病期間都有可能令當事人無法通過測試而要接受進一步化驗。但若採高門檻,則會錯過不少個案。另一方面測試的特異性也非常低,因為不少藥物都可以產生同樣效果,用作篩檢藥後駕駛還可以,用在驗毒則似乎令不少人接受不必要的檢查。就以文件中的15頁3.6(b)的例子,一個人被發現在梯間不醒人事,警員接報後到場發現事主已恢復知覺但仍目光呆滯,說話不清,但除了吸毒外,腦癎症過後都會有同樣情況,治療性藥物的副作用亦可以,甚至長期缺乏睡眠亦可能。雖然說話的內容可以給予評估者一些提示,例如可能顯示有幻覺的內容、妄想等等,但這已屬於臨床評估,是應該由醫生或專科護士進行,若由前線警員進行相信只會採取法定的門檻中的最低門檻。

治療方面,所有成癮患者的治療的成效的決定性因素是患者有多大動機去戒癮,不論戒煙、戒酒、戒賭和戒毒,若非當事人看到改變的需要,並決定要戒除癮僻的時候。專業人事的介入才有實際果效。若患者仍處於行為改變循環(behavioral modification cycle)的懵懂期/ 無意圖期,我們可以做的只可能是簡單的勸告和資訊提供,以增加他們的動機,並保持關係讓他們有一天想改變時可以進一步介入。此外,在協助戒癮的過程中,實在需要有一個具信任的治療關係,因為除了行為本身以外,還要處理當事人成長裡、家庭裡、社交上遇到的問題,因為這些才是根源性問題。但可以想像在強制驗毒計劃下,受毒品影響人仕容易覺得社會將他們放在對立面,這會做成跟進上的困難。

基於以上各點,筆者認為《驗毒助康復計劃》不可能是一個有成效的計劃,若數據上有的話,可能只是將問題變得更隱蔽,離開了我們的視線而已。

結論

從前我們已為人類行為只是「知識->態度->行為」的線性關係。我們只要向人灌輸有關某行為所能引致的後果的知識(例如毒品對健康的影響),就能改變他們對行為的態度,從而改變他們的行為。

但不少社會行為理論的研究已經證明這簡單的模式其實在大部份的健康行為上都是不適用的。就以運動為例,相信沒有多少人不知道運動對身體有益,但這知識往往未必帶來積極的態度,同時不少人可能有運動的動機,但卻仍沒有運動的習慣。

一個有效的健康促進計劃必需要建基於理論,並且透過實證去驗明其有效性。咨詢文件中只列出海外某些國家的現行做法,但卻沒有數據去證明他們的做法確實有效地增加吸毒者的康復機會。無可否認,強制驗毒從治安角度可能是有效的,因為吸毒者為避免被驗出必然會在更隱蔽的環境吸毒。這樣可能有助於減少一般青少年接觸毒品的機會,但香港的吸毒數子本身不高,且在下降中,因此這根本不是計劃主要目標。若果我們確信「助康復」是目標的話,我們需要找到的一個有效地使吸毒者戒毒的方法。

原則上,及早發現吸毒者是重要的。筆者相信這一點不論社工界、醫學界和警方也會同意。但本文想指出的是《驗毒助康復計劃》並不可能有效地達到這個目的。正如醫學會的立場一樣,警方在抗毒上的角色應是集中力量打擊毒品源頭和發散。同時,筆者認為政府可以投放資源培訓家庭醫生去識別和評估受影響青少年,並加強社區配套以致基層醫護人員能及早介入並轉介專業機構跟進。


參考資料:
2. Patient.co.uk (http://www.patient.co.uk/doctor/screening-programmes)
3. 香港醫學會反對推行「驗毒助康復計劃」新聞稿 (http://www.hkma.org/chinese/newsroom/newsroom.htm)