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家庭醫學喺乜東東?

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2016年7月30日 星期六

都巿殺手 - 睡眠窒息症

相信不少人都聽過睡眠窒息症,但真正關注這病症的人似乎並不多。研究顯示4-7%的成年人可能患有睡眠窒息症,但只有少於三成人真正被適當診斷。究竟睡眠窒息症有些甚麼徵狀?如何才可以確診?怎樣預防和治療?

睡眠窒息症的病徵

睡眠窒息症的病徵主要包括:
  • 鼻鼾
  • 日間過度嗜睡 (excessive day-time sleepiness)
  • 目擊呼吸暫停 (witnessed apnoeas)
  • 早上醒來頭痛
  • 夜尿
當中鼻鼾是最常見的病徵,但最難被患者自己察覺。日間過度嗜睡是另一個主要病徵,大家可以透過以下測試去作自我評估:

Epworth Sleepiness Scale

下列幾種情況,請依最近幾個月來的生活情況回答,若有些情況不曾做過,也請試著填上它們可能有多大的影響。 每種情況請選擇一個最符合你的情況的答案。
A. 坐著閱讀
B. 看電視
C. 在公共場合安靜坐著進行靜態活動(如:電影院或開會中)
D. 坐在連續開了超過一個小時的車上
E. 在下午躺著休息
F. 坐著與他人交談
G. 在沒喝酒的情況下,在午餐後安靜坐著
H. 開車中,暫停幾分鐘等候交通號誌或塞車
總分:0
總分9分以建議需資詢醫生意見。11分以上則顯示有渴睡的情況,很大機會患上睡眠窒息症或其他睡眠障礙。

睡眠窒息症的影響

睡眠窒息症對患者的影響可以包括多方面:

  1. 身體方面
    • 睡眠窒息症會引致高血壓。睡眠期間的缺氧狀態對身體會構成一種壓力,致交感神經系統興奮,做成高血壓和心跳快的情況
    • 睡眠窒息症會增加患者患上心腦血管疾病的風險
    • 嚴重的睡眠窒息症甚至會有猝死的風險
  2. 社交方面
    • 長期睡眠質素不佳和間竭性的腦部缺氧,可影響日間的工作表現
    • 鼻鼾的問題會有機會對同睡的人的睡眠質素有所影響,也有機會影響雙方相處

睡眠窒息症的成因

成年人的睡眠窒息症主要是與肥胖有關,但先天的喉部結構、腺樣體(adenoids)和扁桃腺(tonsils)的大少等都會影響病發的情況和病情。

https://en.wikipedia.org/wiki/Obstructive_sleep_apnea
我們睡覺的時候,舌頭的肌肉會放鬆並隨著地心吸力下後移。如果因先天結構問題、腺樣體、扁桃腺肥大以及肥胖的因素而令喉部的空間收窄,就會引起阻塞。空氣不能進入肺部,血氧濃度會下降,這時大腦的睡眠週期會因缺氧而中斷,進入短暫的清醒狀態。這狀態當事人未必能自己察覺,但會影響睡眠質素。

如何診斷睡眠窒息症

當醫生透過問診瞭解到病人有以上病徵後,我們須透過一些儀器檢查才能確診病人是否患有睡眠窒息症。診斷睡眠窒息症主要依靠睡眠測試(Sleep Study)。
By National Heart Lung and Blood Institute (NIH) (National Heart Lung and Blood Institute (NIH)) [Public domain]
傳統睡眠測試是在醫院內進行,患者要連上多種不同的監測器去監察腦電圖、呼吸、血氧等,也會有鏡頭監察睡眠中患者的行為;但研究顯示居家睡眠測試也可為一半以上的患者作出診斷,除非患者患有其他有機會影響晚上呼吸的病症,如心臟衰竭、慢性阻塞性肺病,又或者醫生臨床上懷疑有其他睡眠障礙,例如腿部不安症候群(restless leg syndrome),否則可安排作居家睡眠測試。

在睡眠測試中,若每小時錄得超過五次的呼吸中止或淺呼吸現象,患者就證實患上睡眠窒息症。醫生會跟據每小時呼吸中止或淺呼吸的次數去將病情分為輕微、中度和嚴重三級。一般來說,嚴重的睡眠窒息症或中度睡眠窒息伴隨高心腦血管風險,則有需要使用持續性正氣壓呼吸機治療。

睡眠窒息症的預防與治療

成人睡眠窒息症與肥胖關係密切,因此不論預防與治療,體重控制是第一步也是最重要一步。

持續性正氣壓呼吸機(CPAP)
https://en.wikipedia.org/wiki/Positive_airway_pressure

但最能夠即時降低猝死風險和改善心腦血管風險的方法是使用持續性正氣壓呼吸機。儀器透過將空氣加壓泵進患者的呼吸道,從而打開氣道,讓空氣可以進入肺部。第一代的呼吸機只有一個氣壓度數,要先量度所需氣壓度數再進行調較。新一代的能自行調節氣壓。

若兒童患有睡眠窒息症,通常都會經由耳鼻喉科醫生評估,若有明顯的結構問題以致睡眠窒息症,可透過手術治療。但成人睡眠窒息症通常都不會以手術作第一線治療。

結論

睡眠窒息症是一個頗常見的健康問題,卻又是一個最為人(包括病人和醫生)忽略的問題。主要是病徵其實不是太像病徵,而是大家未必會聯想到病的狀態──嗜睡,和鼻鼾。如果大家成人瞓整都唔夠,或者枕邊人投訴你鼻鼾嚴重,就是快啲找家庭醫生傾下啦!


參考資料
Punjabi NM. The Epidemiology of Adult Obstructive Sleep Apnea. Proceedings of the American Thoracic Society. 2008;5(2):136-143. doi:10.1513/pats.200709-155MG.
Mirrakhimov AE, Sooronbaev T, Mirrakhimov EM. Prevalence of obstructive sleep apnea in Asian adults: a systematic review of the literature. BMC Pulmonary Medicine. 2013;13:10. doi:10.1186/1471-2466-13-10.
中大研究證實家居診治睡眠窒息症成效滿意

2016年2月29日 星期一

乙型肝炎針究竟要不要定期補打加強劑?

近期有不少人問及乙型肝炎要不要定期打加強劑?坊間以至醫學界都眾說紛云,現嘗試羅列出目前從醫學研究中我們已嘗握到的資料,以便讓大家可以自行判斷。

免疫學小知識

人體對乙型肝炎的預防主要的是靠由抗體擔任主要角色的體液免疫反應(Humoral immunity/Antibody-medicated Immunity)。這免疫反應的主角是B-淋巴細胞(B-cell),經激活後,B-淋巴細胞會轉變成製造抗體的漿細胞(Plasma cell),抗體的作用是中和病原體(主要為病毒)使其失去感染人體細胞的能力,並成為一個標記讓另一種白血球──嗜中性白血球(neutrophil)去清除這些病原體。而在免疫系統激活的同時,部份B-淋巴細胞會變成B-記憶細胞(Memory B-cell),其作用是記錄該次免疫系統所接觸到的病源體,以致將來再預上時可以及時製造抗體。我們稱這現像做免疫記憶。

From Biology by Campbell and Reece, 2008 Pearson Education, Inc

關於乙型肝炎疫苗我們觀察到的資料

  • 接種乙型肝炎疫苗後90-95%的人都會產生足夠的保護抗體
  • 初生嬰兒接種後,普遍在十至十五年內都能維持於足夠的保護水平,但抗體水平會隨距接種時間愈久而下跌,有研究顯示接種後二十年只有約七成人維持足夠抗體水平(筆者個人經驗好像還要低一點)
  • 乙型肝炎疫苗除了另身體制造保護抗體外,研究也顯示疫苗能激活免疫記憶。一些隨訪研究顯示,最少過了二十年,即使抗體水平跌至無法測度,就預防臨床的急性乙型肝炎和乙型肝炎帶菌的情況仍是有效的,保護率超過95%
  • 接種了乙型肝炎後的人仍有機會感染乙型肝炎(hepatitis B infection),但甚少出現明顯臨床病徵,機乎不會成為帶菌者。
  • 目前並沒有足夠資料判斷究竟免疫記憶可以維持多久。有學者傾向認為有機會維持終身,但有個別數據顯示部份人在接種加強劑後並沒有出現相應的抗體增加,顯示部份人的免疫記憶可能會失去
  • 有少量研究顯示少數人接種疫苗後仍有機會出現隱性帶菌(乙型肝炎表面抗原陰性,乙型肝炎DNA陽性),在正常狀況下隱性帶菌對健康沒有很大影響,但在人體免疫力下降的況下,如服用免疫系統抑制藥物或免疫系統出現毛病等等,病毒有機會重新活躍而病發。同時隱性帶菌者理論上也有機會將病毒傳開。

國際間對乙型肝炎疫苗加強劑的建議

有關應否接種乙型肝炎疫苗加強劑,國際間並沒有共識,但有個別情況是有共識的。

美國疾病控制及預防中心(Center for Disease Control and Prevention)並不建議一般健康人仕接種加強劑。而正接受血液透析的腎病病人應每年檢驗乙型肝炎抗體水平,在抗體少於10mIU/mL的有效保護水平時需接種加強劑。就其他免疫力低的病人,疾病控制及預防中心則沒有給予確定建議,但只出若感染風險高的病人可考慮每年檢驗抗體及考慮加強劑。

英國的綠皮書(Green book)則建議持續高感染風險人仕於完成基礎接種後五年接種一針加強劑,但接種前後不用驗抗體,也不用每五年都接種一次。但醫護人員則建議需在完成基礎接種後一至四個月檢驗抗體水平,抗體升覆不足的100mIU/mL需考慮接種第四針。所有醫護人員都建議完成接種後五年接種一次加強劑。而有關正接受血液透析的腎病病人則與美國的類近。

歐洲的一個有關乙型肝炎的免疫的共識小組(European Consensus Group on Hepatitis B Immunity)也不建議接種加強劑,但建議並不適用於正接受血液透析的腎病病人和愛滋病帶菌者。

基於亞洲地區屬乙型肝炎流行地區,亞洲傳染病控制及預防督導委員會(the Steering Committee for the Prevention and Control of Infectious Diseases in Asia)則持相對較保守意見。在完成嬰兒的基礎接種的十年後,是否有需要接種加強劑應由醫生按個別人仕的情況給予個別建議。委員會認為若選擇接種加強劑,應在完成基礎接種後十至十五年。委員會亦同意免疫力缺乏人仕應在抗體水平少於10mIU/mL的有效保護水平時需接種加強劑,乙肝流行地區的醫護工作者也應考慮接種加強劑。

本土情況

香港位於南中國乙型肝炎流行地區,過去帶菌者的比例約為10%。過去二十年帶菌者的比例有所應有所回落,但目前並沒有大型研究去看實際的比率,但從不同途徑驗血的結果反映帶菌的比例仍然不低。純就初之捐血者的驗血結果看,帶菌比率由1990年的8%下跌至2014年的0.8%,但這結果有機會因多年人提高驚覺而驗血,在確定自己是帶菌者後就沒有去捐血而做成。從家計會婚前檢查和婦科產前檢查的結果則顯示盛行率分別由1990年的9.6%和11.3%輕微下跌至2014年的5.5%和6.2%。這顯示目前香港乙型肝炎仍頗為流行。

不過乙型肝炎並非在日常社交中傳播。大部份帶菌者是出生前後由母體感染,此外意外經傷口或黏膜接觸到受帶菌者的血液或體液、共用針筒、使用未經完全消毒的器材進行紋身、穿耳、針灸等、共用鬚刨、剃刀、指甲鉗等個人用品、以及與帶菌者進行性交也有感染風險。

基於種種考慮,個人可因應自身的風險水平自行決定是否接種加強劑,但以下人仕則較有需要考慮定期檢驗抗體和接種加強劑:
  • 從事有機會接觸人類血液或體液的工作的人仕
  • 與乙型肝炎帶菌者有緊密接觸者(同住者及性伴侣)
  • 性工作者
  • 正接受血液透析的腎病病人
  • 愛滋病帶菌者
  • 正服用抑制免疫系統藥物的人仕
此外,香港1988年才開始為所有嬰兒接種乙型肝炎疫苗,因此若您是早於1988年出生,若沒有自行接種乙型肝炎疫苗,則很大機會您還未接種疫苗,應盡快與家庭醫生商量進行驗血和疫苗接種。


參考資料

2016年1月31日 星期日

請不要再服用Panadol?!


利益申報:本人跟出產Panadol的藥廠GSK以及其他有出產含paracetamol成份的藥品的藥廠均沒有利益關係。本人是西醫,平常會處方出含paracetamol作份的西藥,這是唯一的利益相關。

近日在社交網上看一篇文章的流傳,發現當中的信息甚為誤導,雖然Panadol作為一隻症狀舒緩藥物,不吃也沒有大不了,但對於一些真的有痛症的人而言卻非不重要,因此希望能在此提供正確資訊,以正視聽。

Panadol的化學成份是paracetamol或名acetaminophen,譯為撲熱息痛或乙醯氨基酚。由於GSK並非唯一生產paracetamol的藥廠,巿面上其實有不少與Panadol一樣成份的產品,因此本文會以paracetamol稱之。

這篇文章大意提到:

  • Paracetamol的毒性十分利害,作為自殺比安眠藥更佳,「保證連送急症室的機會都沒有」
  • Paracetamol吸收後會在人體殘留五年
  • Aspirin比Paracetamol好,能擴張血管使血液流暢並且可以防癌,唯一的副作用只是使胃潰瘍加劇
  • Paracetamol傷肝,小孩吃太多會引起「勐暴性肝炎」,肝炎患者禁吃

Paracetamol的藥理化學特性

要瞭解一隻藥的毒性,必需先瞭解藥物的進入身體內會有甚麼事情發生,這是每一隻藥都不同的。

服用Paracetamol後,藥物一般會被迅速吸收(緩釋藥片例外),視乎服用份量,70-90%的藥物能進入體內的主循理系統而產生藥效。

Paracetamol主要由肝臟分解。Paracetamol本身對人體並無毒性,在正常藥用份量下,大部份會被肝臟轉化為沒有毒性的硫酸鹽(sulphate)和葡萄糖醛酸甙(glucoronide),這些都會被腎臟經尿液排出體外。另外約5%會經Cyochrome-450轉化為一種有毒(因其alkylating effect)的中介物NAPQI,但這物質也會迅速地與Glutathione(穀胱甘肽,人體的天然抗氧化物質)結合成為無毒的物質並排出體外。

Paracetamol對肝臟的毒性主要是在超出治療份量的情況下出現。當人體吸收的Paracetamol的劑量太大,將其轉化為硫酸鹽和葡萄糖醛酸甙的化學反應會出現飽和,未能轉反的Parcetamol會轉向Cytochrome系統而成為有毒的NAPOI,當人體的Glutathione耗盡時,NAPOI濃度會上升而對人體產生毒性,嚴重可造成肝臟衰竭。

而Paracetamol的半衰期(half-life)是1.9-2.5小時,即血液內Paracetamol的濃度每1.9-2.5會減少一半。一般早期的肝病病人這半衰期都沒有太大分別,只有患有代償不全之肝硬化(decompensated liver cirrhosis)的病人這衰期才會增加。

一般成年人每四小時超過1000毫克的情況下,每天最多可以服用4000毫克(即八粒500毫克裝)的Paracetamol而不會對肝臟構成損害,當然要留意現在Paracetamol的包括並不只500mg,有一隻長效的緩釋藥片就含有665毫克的Paracetamol,一天最多吃六粒。此外,有些病人沒留意成藥的成份,一面食Panadol止痛退燒藥,再同時服用感冒藥(通常已含有Paracetamol)就有機會誤服過量的Paracetamol。一般肝病患者最少可以安全服用不超過3克一天,即使是嚴重的肝硬化患者,一天不超過2000毫克通常都是安全的。

兒童方面,安全份量要跟據體重而定,建議參考藥品說明或跟據醫生指示服用。


Paracetamol中毒

一般來說,服用過量Paracetamol的病徵初頭並不明顯,部份人會有噁心、嘔吐、冒汗等反應。但若短時間大量服用的情況,有機會引起代謝性酸中毒(metabolic acidosis)而出現昏迷。即時死亡較少出現,通常在24-72小時開始出現肝炎病徵,急性肝衰竭的病徵會在第3-5天出現, 死亡多在這階段發生。如果中毒人仕捱得過這個時間,肝腎功能可在一段時間後回復正常。

不過若中毒的情況及時發現(通常在頭8小時內)可以透過服用acetylcysteine保充身體的glutathione而避免肝中毒的情況。在四小時內通常會配合洗胃以減少吸收。一般來說,都能夠成功搶救。但若過了頭八小時,就沒有有效治療,只能提供支援性治療,看看病人是否捱得過去。

解惑

  • Paracetamol的毒性十分利害,作為自殺比安眠藥更佳,「保證連送急症室的機會都沒有」
    • 在正常份量下,Paracetamol是十分安全的藥物。即使過量也很少引致即時死亡。但大量服用可引致昏迷,多數會醒返然後再靜候看看死亡會否來臨。
  • Paracetamol吸收後會在人體殘留五年
    • Paracetamol如大部份藥物一樣,並不會在人體長期殘留,而且其半衰期可謂很短,因此有些病人止痛效果只能維持很短時間。
  • Aspirin比Paracetamol好,能擴張血管使血液流暢並且可以防癌,唯一的副作用只是使胃潰瘍加劇
    • 文章描述aspirin的好處又不可以話佢錯,不過主要是長期服用才可看到,因此低劑量的aspirin(非止痛的劑量)會在高危患者中作為預防中風或心臟病之用。但痛症患者偶然使用並不會有此等好處。此外,aspirin並非只使本身有胃潰瘍的病人的情加劇,而是可以引致胃潰瘍,尤其在感染幽門螺旋菌的服用者身上。另外,aspirin比paracetamol更容易致敏,部份過敏病人甚致可以引發急性哮喘發作或過敏性休克。高劑量的aspirin可以對腎臟構成傷害。另外,小孩子不能服用aspirin(除了特定情況經醫生處方),因為有部份病毒感染與aspirin一起可能引發雷氏症候群
  • Paracetamol傷肝,小孩吃太多會引起「勐暴性肝炎」,肝炎患者禁吃
    • 正如前文所述,Paracetamol只會在過量服用時才會傷肝及引致肝臟衰竭。兒童只要在其指份量下可以安全服用,如果不肯定服用劑量,請咨詢註冊藥劑師或醫生。同時要留意不要同時服用多種含Paracetamol的藥物。肝炎患者最好經醫生處方藥物,一般來說只是可以服用份量有所減少,但在一定範圍內仍可安全服用。

溫馨提示

網上資訊繁多,不能盡信,尤其在一些內容農場(Content Farm),內容多嘩眾取寵,充滿不少似是而非,半真半假的資訊(通常半真半假的才最危險)。如果有需要搜尋網上醫療資訊,最好瀏覽一些可靠的來源,以下幾個網站可供參考:


參考資料:
Forrest JA, Clements JA, Prescott LF. Clinical pharmacokinetics of paracetamol. Clin Pharmacokinet. 1982 Mar-Apr;7(2):93-107.
Sina Menashehoff, DO, Leonard B. Goldstein, DDS, PhD, Samuel Brown, DO and Susan Stickevers, MD. Safe Usage of Analgesics in Patients with Chronic Liver Disease: A Review of the Literature.
Acetaminophen, When Taken as Directed, is Safe for Patients with Liver Disease. Hepatitis C Association