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家庭醫學喺乜東東?

初初出道的時候,每遇親戚朋友總會問一個問題,就是「你做甚麼科?」當我回答他們的時候得出的總是一副充滿著疑惑的面孔。家庭醫學?究竟是甚麼來的? 甚麼是家庭醫學? 簡單來說,家庭醫學是一門關於在社區裡為病人提供第一線、全面性、持續性的醫療服務並為病人協調各樣醫療和社會資源和...

2012年9月24日 星期一

認識大腸癌

大腸可再分為結腸和直腸,而大腸癌就是生在結腸或直腸的惡性腫瘤。

成因方面,約有5%的大腸癌是遺傳性的,包括遺傳性非瘜肉性大腸癌和家族性腺瘤性瘜肉症。其餘大部份是沒有確定的成因,但有一些已知會增加大腸癌風險的因素,包括年齡(50歲以上)、性別(男性)、家族中有人患有大腸癌、曾患有大腸瘜肉、生活習慣等。其中可以改變的因素主要是飲食習慣,不少研究顯示過多肉類(尤其紅肉)的脂肪和蛋白以及缺乏蔬果等會增加患大腸癌風險。因此,預防方面最重要就是從食物入手,改變生活模式。另外,肥胖跟多種不同種類的癌症都有相關性,大腸癌亦不例外,因此控制體重也相當重要。

此外,大腸癌是眾多癌症中發展相對慢的一種,腸道細胞由完全正常發展到癌症形成一般長達十年,而中間的通常都會經過良性瘜肉的階段,而且即使癌症已經形成,第一期癌症的治癒率亦達九成以上。這意味著有足夠長的癌前階段讓我們可以做早期探測。目前,醫學界認可的大腸癌的篩查方法主要有幾個,包括:

  1. 每年驗大便穩血;
  2. 每年驗大便穩血,另每五年進行軟式乙結腸窺鏡
  3. 視乎風險水平,每五至十年進行結腸窺鏡。
以下簡略列出幾種方法的優劣。

大便穩血:
  • 優點:
  1. 便宜
  2. 簡單
  3. 非入侵性
  • 缺點:
  1. 探測瘜肉的準確度較低
  2. 其他腸道出血的情況可做成假陽性結果
大便穩血+乙結腸鏡:
  • 優點:
  1. 瘜肉探測率較單做大便穩血高
  2. 乙結腸預備工夫較完整的結腸鏡簡單(只需灌腸瀉藥,不用飲瀉水;過程也不必用鎮靜藥;受過相關訓練的全科醫生也可進行相關檢查)
  • 缺點:
  1. 不能探測升結腸和横結腸的瘜肉
  2. 其他腸道出血的情況可做成假陽性結果
結腸鏡:
  • 優點:
  1. 準確度高
  2. 結果正常不用每年檢查
  • 缺點:
  1. 具入侵性和一定風險
  2. 較昂貴
  3. 較複雜 (需要較複雜的儀器和技術,要有專科醫生進行)
  4. 準備的過程(飲瀉藥洗腸)可引起不適

目前並沒有足夠的資料去斷定那一種篩查方式較好,一般來說,愈高風險的病人愈值得考慮做結腸窺鏡。有需要可跟家庭醫生商量,以下由中文大學開發的網站提供了一個名為「中文大學大腸瘜肉預測指數 (CU-CPI)」的工具,可以幫助你和醫生去評估你的風險水平,以方便大家選擇最合適的篩查方案:
http://www.idd.med.cuhk.edu.hk/bowelcancer/cpi/questionnaire

坊間有些化驗所會做一些癌指標檢查,如CEA。但醫學上,我們並不建議以CEA作為大腸癌的篩查工具。一般來說,只有少於5%的早期腸癌患者的CEA會在不正常水平。現時CEA的主要用途是跟進已確診患者的病情。

病徵方面,早期的大腸癌病徵並不明顯。若果出現症狀的話主要包括大便習慣改變、糞便有血或黏液、便後仍有便意、貧血、體重下降、腹痛等。若這類症狀持續達數週以致數月則可能要考慮進行結鏡內視鏡檢查。

治療方面,大腸癌主要透過手術治療,中後期的個案需要配合化療或電療(主要用於直腸癌)。杜克A期(只影響腸內壁)的病人的治癒率達九成、B期(已及腸外壁)的治癒率有七成,C期(已有網膜淋巴結擴散)的治療率仍有三成。另外部份病人即使已有肝擴散但仍可透過部份肝切除配合化療逹致治療。

總括而言,大腸癌最重要是預防,一方面要有良好的生活習慣,另一方面要在五十歲後定期檢查。如有疑似症狀要及早求醫,切莫畏疾忌醫。萬一真的發現患上大腸癌也切太早灰心,要常存盼望,大部份大腸癌的治癒率是不太差的。

2012年8月13日 星期一

認識前列腺癌


近日又看到報道指一私家醫院的調查發現有四份之一獲轉介致其泌尿科中心作前列腺檢查的病人被確診前列腺癌,同時一名私家泌尿科專科醫生建議55歲以上男士考慮應否進行前列腺癌檢查。究竟前列腺癌有多普遍?男士們是否需要定期檢查前列腺?

普遍性

前列腺癌的確診數字的確有上升趨勢。由衞生防護中心的數字可以看到前列腺癌的新症數目由1984年的不足200宗到2009年達到超過1400宗,增加了7倍,數字的確非常嚇人。但我們要看一看數字背後的意義。

首先,在過去香港一直面對人口老化的問題,社會上多了老人家就自然會多了老人病。因此,要真實地比較過去的發病率是否真的增加了,要看的是按人口調整了(統計學上稱為標準化)的發病率。標準化後的發病率在1984年是大概每十萬人有10個新症,到2009年增加到不足30個,增加了不足3倍。但這3倍的增長何來,是患病的人多了?

我們看看這一個圖表(衞生防護中心http://www.chp.gov.hk/tc/content/9/25/5781.html ):



我們發現在整個80年代裡,前列腺癌的數字都十分平穩。到90年代後期開始,前列腺癌的數字突然急速上升。如果有留意的話,作健康檢查的習慣是90年代開始出現的和逐漸普及。我們有理由相信部份前列腺癌的數字增長是因為增加了做檢查而出現的,包括檢測了一些本來不會發現的病例,和提早診斷了一些本來會遲一點才確診的病例。事實上不少醫學研究顯示,大部份患有前列腺癌的病人,最後的死因都是與其前列腺癌無關的。外國有研究檢查因各類原因而死亡的男士的前列腺,發現有70%80歲以上的男士和40%50歲以上的男士的前列腺裡都有癌細胞,顯示大部份在例行檢查中發現的前列腺癌終其一生都不會發病 (在美國前列腺癌的一生的發病率約是六份之一,香港是43份之一)。

死亡率

跟著我們看一看死亡率,我們發現前列腺癌的死亡數字在過去在穩步上升,十概每十年增長一倍。1981年時每年不足50個新症,到1991年不足100宗,到2001約150宗,到2010年約300宗,總共增加了約6倍。

然而,若以標準死亡率來比較的話(即排除了人口老化帶來的影響後),我們可以看到由90年代初到2000年時,死亡率約有每十萬人有2-3個增加到約5-6個後,在過去十年一直保持平穩。

前列腺癌的檢查

癌症篩查的目的是希望「及早發現,及早治療,增加存活率」。目前檢查前列腺癌的方法主要是檢查前列腺特異性抗原(PSA),然而到目前為止,並沒有任何證據顯示這項檢查可以達到這目標,而且會有不少假陽性的情況(false positve,即病人沒有病但檢查卻顯示異常)。假陽性的情況會導致病人要接受不必要的檢查甚至治療(數據告訴我們大部份的前列腺癌即是沒有治療也不會發病和致命的)。我們可以試試看假陽性的機會有多少。
現時香港的前列腺癌的發病率:45 in 100000 population
PSA以4ng/ml作分界時的敏感度(sensitivity):73%
PSA以4ng/ml作分界時的特異性(specificity):85%

PSA檢查陽性(≧4ng/ml)PSA檢查陰性(‹<4ng/ml)總和
有前列腺癌33(73%有病的人)1245
沒有前列腺癌1499384962(85%沒有病的人)99955
總和1502684974100000

在上表我們發現檢查呈陽性反應的15026人中只有33個(0.2%)是有前列腺癌的。
我們試試單看55歲以上的數據(找不到50歲以上的人口數字)。在2010年55歲以上的男性人口是約855000,55歲以上在2009年患上前列腺癌的數字是1442。那55歲以上前列腺癌的病發率是每100000會有169個。請看下表:


PSA檢查陽性(≧4ng/ml)PSA檢查陰性(‹<4ng/ml)總和
有前列腺癌123 (73%有病的人)46169
沒有前列腺癌1499384856(85%沒有病的人)99831
總和1509884902100000

即是說,即使單在55歲以上的人進行普查,每15098個陽性測試才會有123個是真的有前列腺癌。如果如部份建議般採用3ng/ml作為診斷標準的話,則會增加敏感度的同時降低特異性,即是會有更多的假陽性。
但那如何解釋那私家醫院的調查報告呢?首先,我們目前並非向所有人做檢查,而是透過一些篩選選取了較高風險的一群,如50歲以上,有家族風險,有吸煙習慣等,另外不少人去做檢查時多數有一點症狀,加上那是泌尿科專科中心,並非所有呈陽性反應的個案都會被轉介做空刺檢查的。一般來說,如果PSA只是輕徵升高,有時醫生的做法是安排一段時間再覆驗,如果指數持續上升才會作出轉介。因此,在專科中心其陽性比率較高是正常的,我們稱為「引介偏差」(referal bias)。
不過,相反來說目前亦沒有足夠臨床檢查證明做篩查的害處以致醫學界要反對。目前的指引是建議醫生要讓病人清楚明白PSA檢查的用途、限制、風險,再由病人自行決定。

結論

直到目前來說,並沒有足夠的醫學證據去建議或反建議病人去檢查前列腺,有需要的病人可以瞭解多一點,並咨詢家庭醫生後才作出決定。

參考:
2. 香港防癌會 http://www.hkacs.org.hk
3. 癌症的預防、探測與普查 (香港防癌會編寫) http://www.hkacs.org.hk/uploadimages/download/01091/Detection_Prevention_Mar_2012.pdf
4. 2009年前列腺癌數據,香港癌症資料統計中心 http://www3.ha.org.hk/cancereg/e_a2.asp

2012年6月6日 星期三

認識HPV


近日看到報章有報道指有研究指HPV可以由性接觸以外的途徑感染,文中並有醫生建議男女都要注射疫苗預防。由於文中內容有些地方可能令人不安,特意翻查文獻,總結目前為止有關HPV(人類乳頭狀瘤病毒)的科研證據,以正視聽。

HPV病毒

目前已發現的HPV病毒有超過120種。當中絕大部份並不會引起症狀,一部份會引起皮膚疣,約30至40種是主要透過性接觸傳播,引起生殖器官感染。本文主要集中看感染生殖器官的HPV。

HPV的傳播途徑

引起生殖器官感染的HPV病毒的傳播途徑主要是性接觸。雖然有文獻記載性接觸以外的傳播方式,但目前並沒有足夠證據指這是主要的傳播途徑,並且只有證據顯示低風險的不會引起癌症的HPV病毒的傳染,沒有證據顯示人與人的正常接觸可以傳染引起子宮頸癌的HPV病毒。除性接觸外,高風險的HPV病毒只會透過生產過程由母親傳給子女。目前醫學界的主流意見仍然認為性接觸是最重要的傳播途徑。不過有一點也需要指出的,就是性接觸並不單指進入式性行為;所有有機會涉及性器官接觸的性行為(如為對方手淫、口交等)皆可傳染。
如上所述,感染HPV也非甚麼大事。絕大部份的感染是沒有病徵,而且超過九成以上的病人身體會在兩年內清除病毒或使它進入沉睡狀態。因此,即使HPV病毒再容易感染也不用過份恐慌。

HPV的預防

預防方面,HPV疫苗的出現的確為HPV的預防帶來突破,也是目前最有效的預防方法。
然而,有幾點是必須說明清楚的。HPV疫苗的開發,原意是為預防HPV病毒感染所引起的子宫頸癌,預防性病疣只是其額外好處。但目前兩種HPV疫苗當中,只有一種額外提供性病疣的保護,且只是保護其中兩種。因此,目前來說預防性病疣並不是倡議男生接受HPV疫苗的目的。外國有政府倡議全民注射的目的主要是透過男生接受疫苗,進一步減少女生患子宮頸癌的風險。
另外,我們要考慮接受疫苗以後的心理行為效應。正如不少糖尿病人或高膽固醇病人開始服藥後在飲食控制方面都會有點退步,有恃無恐的心態的確是可以理解的。既然HPV疫苗只是提供部份保護(目前最佳的數據顯示的保護率是約七至八成),接受了疫苗的人長大後的保護意識可能會較弱。加上物競天擇,漸漸地HPV疫苗預防了的病毒被淘汰,可提供的保護就可能更弱了。因此,疫苗注射只是預防子宮頸癌的其中一環,最重要的還是安全性行為ABC(A-if possible, abstinence until marriage[盡可能避免婚前性行為]; B - be faithful to sexual partner[忠於伴侶、避免濫交], avoid casual sex; C - proper use of condom [正確使用安全套]),和定期接受子宮頸細胞檢查。此外,也要避免吸煙,因為吸煙會大大增加感染病毒人氏患上子宮頸癌的機會。

總結

總結來說,HPV的感染主要仍是性接觸,而一般來說即使感染大部份人也會康復。女孩子會建議在9歲後和第一次性行為之前接種HPV疫苗並在有性行為之後定期進行子宫頸細胞檢查。男孩子是否需要接種,目前醫學界並沒有共識,請各家長衡量利弊後自行決定。

2012年5月1日 星期二

醫藥分家


藥劑同業不時提及要推行醫藥分家。我在私家醫院工作。在私家醫院,原則上是醫藥分家的,因此本人完全明白醫藥分家對病人的好處。所以在原則上,我是認同長遠來說,香港應向醫藥分家的方向走的。

醫藥分家的目的主要是在配藥的流程上,加上藥劑師的監督,以減低人為失誤的機會。

但因著藥劑業的現況,本人卻明白同行的憂慮。其中不盡是利益相關。問題主要都是出在政府對藥房的監管嚴重不足。這些問題得不到解決,只會增加醫療成本(要滿足配藥需求,必定需要更多藥劑師,另外也有要找地方配藥的時間成本),但社會卻無法得到應得的好處。

現時觀察到的現像如下:
1.不少患糖尿、血壓的病人,經醫生處方藥物後,可能見病情穩定,遂停止覆診,只在社區藥房自行購買藥物。雖然這些藥物大都是屬於處方藥物,但大部份藥房即使見不到出示醫生處方也仍會向客人銷售。結果是這些病人多年得不到適切監控,往往在出現併發症或藥物副作用時才求醫。
2. 我曾診自不少病人因痛症在藥房買藥,藥房竟在沒有處方下向病人銷售含類固醇藥物,並且病人並不知情。
3. 不少藥房在沒有藥劑師註場的情況下仍舊銷售須藥劑師監售的藥物
4. 購藥者往往無法分辨售是藥劑師
5. 大部份藥房在銷售散裝藥物時都沒有提供藥物標籤以標示藥物名稱、使用方法和注意示項,甚至將多種藥物同時放在一個藥袋。在求診時往往無法識別病人在藥房買了甚麼藥,藥房也不會有紀錄可以查詢。如果只是病情未有改善問題倒不大,但若是不良反應和過敏反應就令到我們跟本無法追蹤是那些藥出了問題。
在進一步推行醫藥分家之前,以上問題必須要得到妥善解法,否則恐怕病人比現時更危險。

我的提議是增加違規的罰則,並仿效其他專業(如律師、會計師等),藥房最少要有一名主要董事是藥劑師並要就藥房違規承擔專業責任。不知藥劑師們是否願意擔任些監督的重責呢?