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家庭醫學喺乜東東?

初初出道的時候,每遇親戚朋友總會問一個問題,就是「你做甚麼科?」當我回答他們的時候得出的總是一副充滿著疑惑的面孔。家庭醫學?究竟是甚麼來的? 甚麼是家庭醫學? 簡單來說,家庭醫學是一門關於在社區裡為病人提供第一線、全面性、持續性的醫療服務並為病人協調各樣醫療和社會資源和...

2015年1月27日 星期二

奇難雜症

在十多年的行醫生涯裡,不時遇上一些病人,他們已看過不少醫生,做過不少檢查,但身體總是被一些不適所困擾,但總是沒有醫生答得出他們有甚麼問題,又或是醫極都醫唔好。這些症患往往另醫生和病人都感到氣餒。面對這些病人,不少醫生都會感到厭煩;而病人也會質疑醫生的醫術或者感到不被認同而不斷轉換醫生。

臨床上無法解釋的症狀(Medically Unexplained Symptoms,簡稱MUS)

一些研究顯示,原來在家庭醫生日常所看的病人當中,有多達四成的身體症狀是無法找到一個身體的診斷去解釋得到的。其實身體的不適是我們正常生活的經歷的一部份,曾經有人做個研究,發現有九成人在過去兩星期內曾經出現過至少一項身體症狀,例如頭痛、胃痛、痕痒......等等。而當事人有否去求醫,所取決的不是病徵的嚴重情度,而是當事人自覺該病徵的重要性以及對該病徵的理解和想法。

小統計
您過去兩星期內有否出現任何身體症狀?

沒有

而原來在這眾多的身體症狀當中,有四份之一到一半是找不到確切的醫學解釋的。而且這些病徵大多會自然地消失。只有不足三個百份點的患者會持續地被這些無名腫痛所困擾。當然症狀消失也不是霎那間的,研究發現五成到七成的患者的病徵會在六到十五個月的時間裡有所改善。而且,愈早確認病徵屬於MUS,即是愈早告確定地告訴病人他的身體沒有任何異常,他的病徵也消失得愈快。

不過值得留意的是,有時我們會將這些病徵歸咎於情緒問題,但研究亦顯示輕微至中度的MUS與抑鬱、焦慮等情緒病亦無特定關係,只有較嚴重的患者會有較高機會有情緒問題。

同時,MUS在診斷學上屬於一種操作性診斷(working diagnosis),而非終極診斷。診斷的根據是合理地排除了各樣身體上和精神上的疾患。因此,若患者的身體狀況有任何轉變,我們都會不時地重新去審視各種病徵和證據,看看還有沒有甚麼遺漏。

MUS 的處理

對於輕微的個案,一般經過細心的診斷,確認了身體上沒有大問題,不少患者都能夠放心並自行處理。但一些較嚴重的個案可能要視乎需要找物理治療師、心理治療師等幫手。認知行為治療和靜觀認知治療對這類個案都有一定作用。致於最嚴重的個案則需要一個專業的團隊去處理,我們會視乎患者的病徵種類,轉介患者往痛症科、風濕科或精神科跟進。

小貼士

身體有不適,見醫生、做檢查是需要的。但我們也要知道身體上的一些微少的不適其實也是我們生存的常態,超過一半的情況是我們不一定可以找到這些不適的成因和發病機制,但有經驗的醫生可以告訴您有沒有嚴重問題需要跟進處理。另外,家庭醫學的其中一個診斷工具就是時間,病徵隨著時間的進展會告訴我們更多訊息,幫助我們時刻檢視我們的診斷。要做到這一點,持續的醫患關係(Continuity of care)和完整的醫療紀錄是十分重要的。這就是一個信得過的家庭醫生的重要性。


2015年1月6日 星期二

套餐定散叫?

去餐廳或酒樓食飯很多時都要做一個決定就是要套餐定散叫。背後考量的主要不礙乎啱唔啱食同底唔底食。

如果做健康檢查要考慮些甚麼因素呢?喺唔喺愈多項目就愈好呢?今次想同大家講下健康檢查。

檢查套餐

巿面上不少醫療機構都提供有不同的體檢套餐,琳琅滿目,花多眼亂。喺唔喺budget鬆動就做多詳細啲好啲呢?

唔少病人都會提出想做「全身檢查」,似乎大家概念上想可以簡單做一些檢查程序將身體裡大大少少的毛病都找出來。 不過原來事情並非這般簡單。

首先,每一項檢查項目本身都有其本身的限制,可以出現假陰性(走漏眼)或假陽性(報假案)的情況。而檢查結果正常與否其實涉及一些統計學概念,超出「正常範圍」(其實正確來說是參考範圍reference range)不一定等同不正常,但數據正常也可以不一定正常。大家可以看以下一個例子:
BMJ 2009;339:b3537
藍色(藍色線)的是正常沒有前列腺癌的人任的PSA水平,白色(紅色虛線)的是前列腺癌患者的PSA水平,大家會發現中間有很大範圍是重疊的。一般來說,PSA的正常水平會定在4ng/ml以下,也有建議定在2.5或3以下。但無論你採任何一個數字,無可避免的會有一部份正常人的PSA超出正常範圍,也會有一部份前列腺癌患者的報告是正常。這是其中一個定正常水平的方法,另一個方法主要是用在一些沒有足夠流行病學數據去定出一個水平的情況,通常就會用最原始的方法,就是正常人的分佈的95%範圍,這個方法的結果是總有5%的人的結果超出正常範圍。

此外,化驗和檢查是會有誤差的。這誤差可以來自儀器本身的限制,也可以來自人本身的不確定性。舉一個最簡單的例子,量體重。每一個磅都有一個誤差範圍,通常是+/-0.5kg,當然也有些會精密些,誤差的範圍小一些,如+/-0.1kg。但不會有沒有誤差範圍的磅。以前者作例子,即是說同一件50kg的物件放上磅,隨機地會出現由49.5kg到50.5kg的結果,而大部份的結果會集中在50kg。不過,人不是法碼,人的體重是會改變的,出汗、大小二便、進食等都會令體重出現即時而短暫的變化。因此,你用同一個磅一天內不同時間磅都會有差異。同時操作法式如站的位置,舊式法碼磅法碼的移種、結果的閱讀等都可以帶來誤差。當中大部份都是隨機發生的。

由於每一個檢查的誤差都是獨立事件,因此若一個正常人每個檢查都有5%的機會出現不正常的結果,那你做N個項目是全部結果正常的機會就只是95%的N次方。例如如果有20項目,全部正常的機會就只會是約35%。

基於以上討論,做檢查應是貴精不貴多。而要精就是要按人的需要度身訂做是最精了。

但由於度身訂造的成本是最高的,因此有時中間著墨也是好的選擇。一些精簡,項目切身的檢查套餐對大多數沒有甚麼不舒服、純粹例行檢查的人來說的也是不錯的選擇。此外,其實有些評估並非靠化驗的,醫生的臨床評估十分重要,其中也很大部份是你的病史,包括家庭史、個人病史、生活習慣等等。因此,最好是先由醫生作臨床評估,再按個人的健康狀況和風險因素作出個人的建議。

個人化定期健康評估

由家庭醫生根據客人的健康狀況和風險因素定期去作一些合適的檢查是最理想的,因為疾病和檢測方法的特性,不同的檢查的檢查週期是不同的。舉例來說,子宮頸抺片檢查若連續兩年檢查正常,每三年檢查一都能夠達到足夠的早期偵測子宮頸癌的準確度。但以大便穩血作大腸癌篩查就要每年做才足夠了。相反,若用內視鏡檢查作大腸癌篩查則可以5-10年才檢查一次。
因此,最理想的做法必然不是每年做套餐,因為有些項目是沒有必要每年檢查的,但若每隔幾年才做一次,又有些檢查忽略了。所以若能每年與家庭醫生商討在那一年有些項目要檢查,集中資源處理要做的事,那就最理想了。

在這裡,我嘗試列出一些主要的檢查或評估項目供大家參考,但大家要記住,既然我們正說的是個人化,這些指引也僅僅是供參考的指引而已。真正的醫學建議是家庭醫生評估了你的健康情況以後建議給你的。
心腦血管問題
血壓
18歲以上
最少每兩年一次,隨年齡增加和整體心腦血管風險可能需要增加到每半年至一年一次
血脂、膽固醇
一般風險:45歲以上
高風險:35
每五年一次,按風險情度和健康狀況可能需要每年檢查
糖尿
40
每三年一次檢驗空腹血糖,高風險人仕可能要考慮耐糖測試;空腹血糖異常或耐糖能力異常者(俗稱邊界糖尿/準糖尿)需要每年檢查
腎功能(creatinine & ACR)
30歲以上高風險人士
每一至兩年 (高風險人仕包括煙齡40年以上、肥胖、患有高血壓、糖尿病或有腎病的家族史)
癌症
子宮頸癌(子宫頸抺片檢查)
25歲以上已有性行為婦女,直到69
連續兩年結果正常後,每三年一次; 高風險人士可能需要早於25歲前開始接受檢查
乳癌
50-69
每兩年一次乳房X光造影
大腸癌
50歲以上
每年一至兩年一次一便隱血或十年一次內視鏡檢查;高風險人仕可能需要更早和更密地接受內視鏡檢查
表內沒有其他癌症檢查,因為其他癌症大部份沒有可靠的早期探測方法,或者只建議高風險人仕才需要檢查,你的家庭醫生會因應你的家族史和病史為你作出建議。表內的建議主要參考澳洲全科醫學院的臨床指引,但部份因已有本地指引而採納本地指引。

結語

去食飯套餐定散叫無傷大雅,但做身體檢查,輕則破財,重則嚇餐飽,甚至對健康構成威脅。因此,無論你想做套餐還是因應年齡風險分項檢查,最理想還是先跟你的家庭醫生商量,瞭解各項檢查的用處和限制以及你自己的健康狀況需要些甚麼,才作決定。這樣就最明智了。

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參考資料:
1. Holmström B1, Johansson M, Bergh A, Stenman UH, Hallmans G, Stattin P. Prostate specific antigen for early detection of prostate cancer: longitudinal study. BMJ. 2009 Sep 24;339:b3537
2. Guidelines for preventive activities in general practice 8th edition