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家庭醫學喺乜東東?

初初出道的時候,每遇親戚朋友總會問一個問題,就是「你做甚麼科?」當我回答他們的時候得出的總是一副充滿著疑惑的面孔。家庭醫學?究竟是甚麼來的? 甚麼是家庭醫學? 簡單來說,家庭醫學是一門關於在社區裡為病人提供第一線、全面性、持續性的醫療服務並為病人協調各樣醫療和社會資源和...

2017年11月18日 星期六

高血壓新標準

近日美國心臟協會(American Heart Association)發表了新的高血壓的診斷和治療治引,當中最為人矚目的算是將高血壓的診斷標準調低至130/80mmHg。究竟這改變對大眾有甚麼影響?

新舊診斷標準比較

血壓水平(mmHg)舊診斷類別
上壓<120;下壓<80正常
上壓120-139;下壓80-89高血壓前期
上壓140-159;下壓90-99第一期高血壓
上壓≧160;下壓≧100第二期高血壓
血壓水平(mmHg)舊診斷類別
上壓<120;下壓<80正常
上壓120-129;下壓<80偏高
上壓130-139;下壓80-90第一期高血壓
上壓≧140;下壓≧90第二期高血壓
先提一下,美國心臟協會的指引並不是國際採納的指引,而只是其中一個被廣泛採納的指引。其他被廣泛採納的指引還有美國全國聯合委員會(JNC)指引(目前最新為2014年的JNC-8)和國家健康與照顧卓越研究院(NICE)指引(最後更新為2016)等。基本上今次標準的轉變基於一個事實,就是在新標準下屬第一期高血壓的患者,其心腦血管風險已經比血壓正常的高出一倍。而過去高血壓前期的診斷標籖亦未能有效促使人正視風險而改變生活習慣。改變診斷標準是要明確向患者指出他們已經是高危一族。

實則治療方案的改變

在新指引下,大部份第一期高血壓的患者並不建議藥物治療,非藥物治療才是第一線治療。只有當患者有特定心腦血管風險因素包括曾中風、冠心病患者、糖尿病人、慢性腎病病人⋯⋯等,這些患者按過去指引都有需要將血壓降到130/80mmHg以下。因此,這一組別的病人,就大多數人來說,真正的轉變只是診斷的名稱由高血壓前期變成第一期高血壓,實則處理方法仍是以非藥物治療為主。只有部份人整體心腦血管風險特別高的才有需要考慮用藥。

但對已經有高壓且正服有血壓藥人仕卻有一些轉變,過去指引就多數人而言只需將血壓降到140/90以下,但按新指引卻要進一步降到130/80以下。在新指引下未能達標的要考慮調整藥物和加大非藥物治療的力度。

公共衞生考慮

單考慮心腦血管風險,新指引有其合理的地方。不過,似乎沒有明顯的科學證據指出診斷的名稱的改變能有效改變人類行為。雖然高血壓藥物十分安全,加大藥物治療力度的潛在好處應該會高於潛在風險,但這必然帶來醫療開資的增加,就整體社會而言的治療效益則是未知數。治療可以減少心腦血管疾病的效益是否能夠抵消其成本?這個問題聽下去好像很巿儈,但對於公共資源的決策者卻十分重要。因為所有成本不單是要用的錢,還有用這畢錢背後同時意味著投放在另一問題的資源必然減少(資源畢竟是有效的),及這減少所帶來的影響。而減少心腦血管病的病發也不單是改善了個別病人的生活質素,也是減少了社會上勞動力的捐耗。這些部份要有關於成本效益的研究去解答,而這往往需要更多實踐經驗去累積臨床數據。

個別患者考慮

個別病人對自己的情況有疑慮,可以與你的家庭醫生商量。一般來說新舊標準之間的差距是足夠透過非藥物方法處理的到的,包括:
  • 每天最少20-30分鐘帶氧運動
  • 將體重指標(BMI)控制在我18.5-23 kg/m2之間
  • 每天鈉的攝取量不宜超過2000mg,即約一茶匙鹽(除非日常生活的鹽流失量特高,如從事體力勞動者);但要留意的是除了食鹽以外,我們還會從其他途經攝取鈉質。
  • 避免飲酒、抽煙
  • 多吃蔬菜和水果
  • 少吃高糖高脂食物
  • 多攝取鈣、鎂和鉀
當然,如果未能透過非藥物方法去達致目標血壓,就有可能要調整藥物了。

參考資料:

2017年9月14日 星期四

喉嚨發炎喺唔喺一定要食抗生素?

喉嚨發炎,或者更正式的名詞是咽喉炎(pharyngitis),是一個很常見的病況。但這機本上是泛只咽喉部份出現炎症反應,但這炎症反應可以有多種不同病因。

一般而言,咽喉炎可以分為急性和慢性,急性咽喉炎多數由感染引起,但一些外界刺激如辛辣食物、過熱的食物、硬且表面不平滑的食物(如剛炸起的食物)等都可以令喉嚨出現創傷性的炎症。而慢性發炎除了可以由感染引起外,也可以與胃酸倒流、吸煙、過敏反應等有關,此外也要排除因癌症引起的咽喉疼痛。

通常慢性咽喉痛都需要轉介耳鼻喉科專科醫生安排進一步檢查。本文主要會討論急性發炎。

急性咽喉炎和扁桃腺炎

急性的喉嚨痛伴隨感染病徵如發燒、怠倦、等是感染引起的咽喉炎和扁桃腺炎的主要病徵。當中其實佔多數的是濾過性病毒感染,但細菌感染也佔一定比重。而細菌感染中,甲型鏈球菌感染最具臨床重要性,因為不及早治療可引致扁桃體週膿腫(quinsy)、腎小球腎炎(glomerulonephritis)、風濕性心臟病(rheumatic heart disease)等併發症。甲型鏈球菌感染也可引致猩紅熱。及早治療可以減少併發症的出現。

聰明的讀者可能會問,其他細菌會否引起咽喉炎和扁桃腺炎呢?當然,部份其他細菌都會引起咽喉炎和扁桃腺炎,包括其他的鏈球菌、黴漿菌(mycoplasma)、衣原體(chlamydia)等,但大部份情況下,抗生素治療就這些情況的效用並不明確。醫生會跟據臨床具體情況個別地考慮用藥。另外,雖不常見,但有時急性咽喉炎可以與性病有關,例如淋病,如果患者有進行口交的性況,尤其自己或性伴侶有性病病徵,最好將情況告知醫生讓醫生也將相關可能考慮進去。一般來說除非情況緊急,醫生多數會安排一些化驗例如喉嚨拭子(throat swab)細菌培植去作出確診後才作針對性治療和跟進。

甲型鏈球菌


不過除非出現典型的猩紅熱病徵,否則單靠臨床病徵其實不能準確診斷甲型鏈球菌。但臨床病徵可以幫助醫生判斷鏈球菌感染的機會有多高。其中一個常用的診斷準則是Centor Criteria,當中四個徵兆包括發燒(>38℃)、扁桃腺滲出物、沒有咳嗽、前頸淋巴腺腫脹等,加上年齡因素,達4分或以上的話,則有五成至六成機會是鏈球菌感染,而3分也有約三成患者是鏈球菌感染。從前4分以上會建議經驗性處方抗生素治療(empirical antibiotic treatment),但隨著耐藥細菌的問題愈來愈嚴重,加上抗生素治療也可以對患者有機會做成副作用,現在大部份醫學組織都不主張經驗性抗生素處方,除非資源所限無法以實驗室檢驗確診。
甲型鏈球菌
https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/e/e4/Streptococcus_pyogenes.jpg

甲型鏈球菌感染可透過兩個檢查確診,一個是種菌檢查,另一個是抗原檢測(Rapid antigent detect test俗稱快速測試)。醫生會以棉棒在喉嚨擦取樣本進行檢驗,前者要將樣本送往化驗所進行,需時數天到一個星期,除了可以得知細菌種類外,也可得知對不同抗生素的敏感度,從而指導用藥。後者在診所進行,只需數分鐘就可得悉結果,但只能確診是否鏈球菌感染,但不能知道細菌有否抗藥問題。一般來說,快速測試正常即並非鏈球菌感染,不用進一步檢查,也無需使用抗生素。若結果呈陽性反應,即確診鏈球菌感染,可直接處方盤尼西林(青黴素)類抗生素,目前香港的數據顯示暫未有出現盤尼西林抗藥的問題。但對盤尼西林過敏的患者就可能有需要進行種菌檢查和抗藥測試,因為對非盤尼西林類抗生素的抗藥情況相對較普遍。
咽喉拭子取樣,可用作細菌培植或快速測試
https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/4/44/Throat_Culture.png

總結

大部份的咽喉炎並非由細菌感染引起,而最常見的細菌感染是甲型鏈球菌,透過抗生素治療可有效控制病情。透過臨床評估配合快速測試能及早診斷甲型鏈球菌感染並及早決定是否需要使用抗生素。

References

  1. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America
  2. Centor criteria to aid diagnosis of Group A beta-haemolytic streptococcus
  3. Pharyngitis