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家庭醫學喺乜東東?

初初出道的時候,每遇親戚朋友總會問一個問題,就是「你做甚麼科?」當我回答他們的時候得出的總是一副充滿著疑惑的面孔。家庭醫學?究竟是甚麼來的? 甚麼是家庭醫學? 簡單來說,家庭醫學是一門關於在社區裡為病人提供第一線、全面性、持續性的醫療服務並為病人協調各樣醫療和社會資源和...

2017年2月28日 星期二

不能輕忽的貧血

過去幾年,除了在自己診所睇症,偶然也到一間體檢中心幫手解報告。過程中,我發現不少朋友都對貧血這個情況有所輕忽,尤其是女士們。

實在,貧血對女士來說是十分普遍。始終正常每月都有血液流失,若加上食物中鐵質不足就容易出現貧血。但其實貧血並非一個病,而只是一個身體狀況,背後反映的可以是非常不同的身體問題。當中有些可以只是當成正常,例如輕微的地中海貧血;但有一些則可以是生死尤關,例如血癌、大腸癌等。

甚麼是貧血

過去幾年,除了在自己診所睇症,偶然也到一間體檢中心幫手解報告。過程中,我發現不少朋友都對貧血這個情況有所輕忽,尤其是女士們。

實在,貧血對女士來說是十分普遍。始終正常每月都有血液流失,若加上食物中鐵質不足就容易出現貧血。但其實貧血並非一個病,而只是一個身體狀況,背後反映的可以是非常不同的身體問題。當中有些可以只是當成正常,例如輕微的地中海貧血;但有一些則可以是生死尤關,例如血癌、大腸癌等。
缺鐵性貧血
https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Iron_deficiency_anemia_blood_film.jpg
Dr Graham Beards

甚麼是貧血

簡單來說,血液內的血紅素低於參考範圍就屬於貧血(一般來說男士下限為13.5,女士為11.5)。而跟據血紅素的水平,再為以分為輕度(Hb>9.5g/dl)、中度(Hb 8-9.5g/dl)和嚴重(Hb<8g/dl)。這裡所只的輕度或嚴重是指貧血的情況本身有多大風險引起併發症,而非貧血的病因的嚴重性。一般來說,輕度分貧血通常沒有臨床病徵。中度或以上的貧血可以引起怠倦、氣促、心悸等病徵。嚴重貧血若沒有適當處理,可以引致心臟衰竭等併發症,甚至對生命構成威脅。


貧血的成因

我們可以想像我們的骨髓就是一間負責做血工廠,我們的腎會製造紅血球生成素(erythropoetin),就像訂單一樣指示工廠生產血液,而其中一個產品就是紅血球。紅血球是一種血細胞,內有血紅蛋白(haemoglobin)。製造紅血球有幾種特別原料,包括鐵質、維他命B-12、葉酸(folic acid)等。而我們的DNA(遺傳密碼)就是製作紅血球的籃圖。最後老舊的紅血球會在脾臟被過濾和分解。

血液流失和在這條紅血球生產線上出現任何問題,都可以引致貧血。

  • 遺傳性貧血:亞洲最常見的是地中海貧血(thalassaemia),當中大部份個案是輕型(Thalassaemia minor,由於沒有病徵,也對健康沒有影響,甚至血色素可在正常範圍,又稱為基因携帶者)
  • 造血功能異常:骨髓病變(Bone marrow disease)如再生不良性貧血(aplastic anaemia)、血癌等;此外,一些慢性炎症也會干擾骨髓的造血功能引起貧血
  • 紅血球生成素不足:慢性腎衰竭
  • 原料缺乏:缺鐵性貧血、維他命B-12、葉酸缺乏等
  • 脾臟發大
血液流失方面可以分為急性和慢性,急性出血通常是急症,但慢性出血則較易被忽略。最常見的引致貧血的慢性失血問題是女仕們經血過多的問題(每個週期的失血量多過80ml),此外就是消化道的隱性出血。

貧血的處理

貧血的處理包括兩方面:(一)治療貧血的情況和(二)找出引致貧血的原因並對症下藥。

治療貧血主要考慮貧血的嚴重情度,嚴重貧血一般需要透過輸血去處理,而輕徵至中度的個案則通常在找到病因後才按實際情況處理如服用補充劑。不過若患者的貧血是由慢性腎衰竭導致,則可以注射紅血球生成素治療有病徵的中度貧血和嚴重貧血。

病因方面,醫生會根據整個全血球數(complete blood count/complete blood picture)和患者的病史等去決定下一定的檢驗。
  • 網狀細胞數(reticulocyte count)和reticulocyte index:分便造血功能是否正常
  • 血液中鐵、總鐵結合力、鐵蛋白(ferritin)、維他命B-12和紅血球內的葉酸水平
  • 腎功能
  • 血紅蛋白分析(haemoglobin pattern)
  • 腹部超聲波檢查
如果懷疑骨髓問題可能要作骨髓檢查才能確診,缺鐵性貧血則除非病史明顯指向經血過多,否則要進行消化道內視鏡檢查以排除引致消化道隱性出血的情況,如消化性潰瘍、良性或惡性腫瘤、慢性發炎等情況。

結論

身體檢查發現貧血,不能掉以輕心,一定要確認貧血的成因以對症下藥。

2016年7月30日 星期六

都巿殺手 - 睡眠窒息症

相信不少人都聽過睡眠窒息症,但真正關注這病症的人似乎並不多。研究顯示4-7%的成年人可能患有睡眠窒息症,但只有少於三成人真正被適當診斷。究竟睡眠窒息症有些甚麼徵狀?如何才可以確診?怎樣預防和治療?

睡眠窒息症的病徵

睡眠窒息症的病徵主要包括:
  • 鼻鼾
  • 日間過度嗜睡 (excessive day-time sleepiness)
  • 目擊呼吸暫停 (witnessed apnoeas)
  • 早上醒來頭痛
  • 夜尿
當中鼻鼾是最常見的病徵,但最難被患者自己察覺。日間過度嗜睡是另一個主要病徵,大家可以透過以下測試去作自我評估:

Epworth Sleepiness Scale

下列幾種情況,請依最近幾個月來的生活情況回答,若有些情況不曾做過,也請試著填上它們可能有多大的影響。 每種情況請選擇一個最符合你的情況的答案。
A. 坐著閱讀
B. 看電視
C. 在公共場合安靜坐著進行靜態活動(如:電影院或開會中)
D. 坐在連續開了超過一個小時的車上
E. 在下午躺著休息
F. 坐著與他人交談
G. 在沒喝酒的情況下,在午餐後安靜坐著
H. 開車中,暫停幾分鐘等候交通號誌或塞車
總分:0
總分9分以建議需資詢醫生意見。11分以上則顯示有渴睡的情況,很大機會患上睡眠窒息症或其他睡眠障礙。

睡眠窒息症的影響

睡眠窒息症對患者的影響可以包括多方面:

  1. 身體方面
    • 睡眠窒息症會引致高血壓。睡眠期間的缺氧狀態對身體會構成一種壓力,致交感神經系統興奮,做成高血壓和心跳快的情況
    • 睡眠窒息症會增加患者患上心腦血管疾病的風險
    • 嚴重的睡眠窒息症甚至會有猝死的風險
  2. 社交方面
    • 長期睡眠質素不佳和間竭性的腦部缺氧,可影響日間的工作表現
    • 鼻鼾的問題會有機會對同睡的人的睡眠質素有所影響,也有機會影響雙方相處

睡眠窒息症的成因

成年人的睡眠窒息症主要是與肥胖有關,但先天的喉部結構、腺樣體(adenoids)和扁桃腺(tonsils)的大少等都會影響病發的情況和病情。

https://en.wikipedia.org/wiki/Obstructive_sleep_apnea
我們睡覺的時候,舌頭的肌肉會放鬆並隨著地心吸力下後移。如果因先天結構問題、腺樣體、扁桃腺肥大以及肥胖的因素而令喉部的空間收窄,就會引起阻塞。空氣不能進入肺部,血氧濃度會下降,這時大腦的睡眠週期會因缺氧而中斷,進入短暫的清醒狀態。這狀態當事人未必能自己察覺,但會影響睡眠質素。

如何診斷睡眠窒息症

當醫生透過問診瞭解到病人有以上病徵後,我們須透過一些儀器檢查才能確診病人是否患有睡眠窒息症。診斷睡眠窒息症主要依靠睡眠測試(Sleep Study)。
By National Heart Lung and Blood Institute (NIH) (National Heart Lung and Blood Institute (NIH)) [Public domain]
標準的睡眠測試是在醫院內進行,患者要連上多種不同的監測器去監察腦電圖、呼吸、血氧等,也會有鏡頭監察睡眠中患者的行為。但個別未能在醫院完成測試人仕也可以安排居家測試。若每小時錄得超過五次的呼吸中止或淺呼吸現象,患者就證實患上睡眠窒息症。醫生會跟據每小時呼吸中止或淺呼吸的次數去將病情分為輕微、中度和嚴重三級。一般來說,嚴重的睡眠窒息症或中度睡眠窒息伴隨高心腦血管風險,則有需要使用持續性正氣壓呼吸機治療。

睡眠窒息症的預防與治療

成人睡眠窒息症與肥胖關係密切,因此不論預防與治療,體重控制是第一步也是最重要一步。

持續性正氣壓呼吸機(CPAP)
https://en.wikipedia.org/wiki/Positive_airway_pressure

但最能夠即時降低猝死風險和改善心腦血管風險的方法是使用持續性正氣壓呼吸機。儀器透過將空氣加壓泵進患者的呼吸道,從而打開氣道,讓空氣可以進入肺部。第一代的呼吸機只有一個氣壓度數,要先量度所需氣壓度數再進行調較。新一代的能自行調節氣壓。

若兒童患有睡眠窒息症,通常都會經由耳鼻喉科醫生評估,若有明顯的結構問題以致睡眠窒息症,可透過手術治療。但成人睡眠窒息症通常都不會以手術作第一線治療。

結論

睡眠窒息症是一個頗常見的健康問題,卻又是一個最為人(包括病人和醫生)忽略的問題。主要是病徵其實不是太像病徵,而是大家未必會聯想到病的狀態──嗜睡,和鼻鼾。如果大家成人瞓整都唔夠,或者枕邊人投訴你鼻鼾嚴重,就是快啲找家庭醫生傾下啦!


參考資料
Punjabi NM. The Epidemiology of Adult Obstructive Sleep Apnea. Proceedings of the American Thoracic Society. 2008;5(2):136-143. doi:10.1513/pats.200709-155MG.
Mirrakhimov AE, Sooronbaev T, Mirrakhimov EM. Prevalence of obstructive sleep apnea in Asian adults: a systematic review of the literature. BMC Pulmonary Medicine. 2013;13:10. doi:10.1186/1471-2466-13-10.