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家庭醫學喺乜東東?

初初出道的時候,每遇親戚朋友總會問一個問題,就是「你做甚麼科?」當我回答他們的時候得出的總是一副充滿著疑惑的面孔。家庭醫學?究竟是甚麼來的? 甚麼是家庭醫學? 簡單來說,家庭醫學是一門關於在社區裡為病人提供第一線、全面性、持續性的醫療服務並為病人協調各樣醫療和社會資源和...

2015年8月23日 星期日

多囊性卵巢症

ByHealthwise Staff Primary Medical ReviewerPatrice Burgess, MD - Family Medicine Specialist Medical ReviewerKirtly Jones, MD - Obstetrics and Gynecology Current as ofMarch 12, 2014
ByHealthwise Staff
Primary Medical ReviewerPatrice Burgess, MD - Family Medicine
Specialist Medical ReviewerKirtly Jones, MD - Obstetrics and Gynecology
Current as ofMarch 12, 2014
多囊性卵巢症(Polycystic Ovarian Syndrome)是生育年齡婦女常見的一個內分泌問題,約十份一至二十份一的女士受這病症影響。由於這病症會引起經期異常和受孕困難,因此大部份病症都可能由婦科醫生診斷和跟進,但其實這病症所引起的問題並不只局限於婦科問題,往往需要一個團隊的醫護人員才能作出全面的跟進。


成因和病理

目前醫學界對多囊性卵巢症的成因的認識其實仍十分局限,但相信當中有一定的遺傳因素。但由於當中非單一基因遺傳,而且病症會產生不育等情況,都增加了遺傳學研究的困難。

這病症主要是性激素的新陳代謝和下丘腦─腦下垂體─卵巢軸(hypothalamic-pituitary-ovarian axis)出現問題,引致身體出現雄性激素和雌性激素失衡(雄性激素過多)、胰島素抗拒和胰島素過高。患者會出現無卵性月經(經期週期通常較長,通常超過四十天,經血量少;但也可以是週期少於三個星期)、暗瘡、毛髮過多。患者較多有肥胖問題,糖尿病、高血壓、膽固醇高的風險也較一般婦女為高。這些都會增加婦女的心腦血管風險。肥胖本身亦會增加體內雄性淚素水平,令排減少和降低成孕機會。


診斷

多囊性卵巢症的診斷要靠臨床病徵加上聲波掃描和血液化驗,以碓認患者的出現排卵減少、雄性激素增加和卵巢出現多個卵泡(每個卵巢超過十個),並排除其他引起這些情況的內分泌疾病。


治療

目前,醫學上沒有方法根治多囊性卵巢症。處理上主要是針對患者實際面的的問題。

基本上,體重控制對多囊性卵巢症的治理十分重要。不單可以改善胰島素抗拒和減少糖尿病發生的機會,對月經和排卵週期,改善成孕機會也有益處。

針對月經週期紊亂,可以使用複合型口服避孕藥(combined oral contraceptive pills)。通常會選用含低雌激素成份和較少雄激素反應的合成孕激素的避孕藥。對於部份完全停經或月經非常稀疏的女仕來說,醫生有時亦會使用每三個注射或服用合成孕激素以刺激子宮內膜崩解脫落,預防子宮內膜增生。

若患者有明顯胰島素抗拒,甚至已出現糖尿病,服用甲福明(Metformin)不單可控制血糖、改善胰島素抗拒,體內雄素激素水平也會下降,亦有助體重控制,但目前未有足夠的臨床證據建議所有多囊性卵巢症的患者服用甲福明。一般來說,患者應定期驗血監察血糖和血脂水平,並及早治療。

複合型口服避孕藥可改善多毛症的情況,嚴重個案可以配合激光去毛。另外,也有一些有抗雄性激素作用的藥物可以用於此情況。通常醫生視乎病情、懷孕需要等去考慮最佳治療方案。

至於暗瘡的治療方面,基本上與一般的暗瘡的治療無異。較輕微的,可以用外用過氧化苯甲醯(benyzle peroxide),較嚴重的會加上外用或口服抗生素,或外用維他命A洐化物/類視色素(vitamin A derivative/retinoid)。嚴重的可以口服維他命A洐化物/類視色素治療。有些含有抗雄激素成份的口服避孕藥對某些個案也可改善。

懷孕方面,婦產科醫生會處方藥物以刺激排卵,部份個案會以手術方法處理。


家庭醫生的向度

多囊性卵巢症發生在婦女生育年齡,處理上有時要順著患者的人生階段按著當其時的需要去處理。家庭醫生的角色主要是監察患者整體的健康需要,適時轉介婦產科專科醫生、營養師等,或使用藥物去處理患者當其時的問題。

此外,病症也有機會洐生其他問題,如暗瘡、多毛的情況可以對一些較重視外表的女仕產生情緒困擾。不孕的問題也可以產生情緒問題,和令家庭關係出現緊張。有需要時我們也會為患者提供情緒支援,或轉介社工、心理學家、家庭治療師等跟進。

換言之,對於多囊性卵巢症的患者,家庭醫生的角色主要包括診斷、社區資源的整合(適時的轉介不同的轉科和輔助醫療人員)和疾病的預防與監察。當中,如果不同專業的人員能與家庭醫生有更緊密的溝通,更能事半功倍。

如果,妳患有多囊性卵巢症,除了處理妳的經期問題、生育問題,妳還需定期監測妳的心臟血管風險,包括妳的血壓、血糖、血脂、體重等等。如果妳還未有在這些方面作跟進,盡快與妳的家庭醫生商量啦!

2015年7月28日 星期二

病毒性肝炎


今天是世界肝炎日,趁著這個機會同大家講講病毒性肝炎(viral hepatitis)。

肝炎泛指肝臟發生炎症,背後可以有不同的成因,濾過性病毒感染、對肝臟有毒性的物質(酒精、藥物、化學物品)、自體免疫系統疾病等。但當中病毒性肝炎沾了很重的比例,並且是最能夠預防的。

肝炎病毒

肝炎病毒主要有五種(甲(A)、乙(B)、丙(C)、丁(D)、戊(E))。不過其實這五種病毒只是都會引起人體肝臟發炎,在生物學上是沒有關連性的。

  • 甲型肝炎病毒(Hepatitis A virus)和戊型肝炎病毒(Hepatitis E virus)都是透過受污染的食水和食物傳染,主要會引起急性肝炎,小部份個案會出現急性肝臟衰竭,需要接受肝臟移植。不過這兩種肝炎痊癒後都會終生免疫,不會出現帶菌和慢性肝炎的情況。
  • 乙型肝炎病毒(Hepatitis B virus)主要透過血液和體液接觸傳播,當中包括出生時經由母體感染的垂直傳播的情況。感染乙型肝炎病毒可引起急性肝炎病徵,但無論有否出現急性肝炎病徵也有機會成為帶菌者。當中嬰兒和兒童感染後較少出現病徵,但更多出現帶菌的情況。一部份帶菌者(多在成年後)會出現慢性肝炎的情況,嚴重的會演變成肝硬化。另外,乙型肝炎帶菌也是肝癌的最常見病因。
  • 丙型肝炎病毒(Hepatits C virus)主要透過血液傳播,大部份出現在需長期使用血液製品的病人(如血友病患者)和有共用針筒習慣的吸毒者。丙型肝炎跟乙型肝炎一樣可引起帶菌和慢性肝炎的情況。
  • 丁型肝炎病毒(Hepatitis D virus)也是透過血液和體液接觸傳播,但丁型肝炎病毒不能在人體內自行複製,必須有乙型肝炎病毒的協助才能複製。亦即是只有感染乙型肝炎病毒的人才有機會感染丁型肝炎。當中若同時感染兩種病毒,大部份都只會是急性肝炎,但若是乙型肝炎帶菌者感染丁型肝炎,多會同時慢性感染兩種病毒並引起較炎重的慢性發炎。

病毒性肝炎的病徵

急性感染肝炎病毒不一定會出現病徵(臨床上的肝炎),部份會出現輕微的非特異性病徵如發燒、怠倦等,甲型和戊型肝炎也會出現腹瀉等腸胃發炎的特徵。但若出現臨床上的急性肝炎,多會在發燒兩三天後出現黃疸、茶色小便等特徵。

慢性肝炎除非已進展至肝硬化甚至肝衰竭,否則多數沒有明顯病徵,部份病人會出現怠倦等非特異性徵狀。一般來說必須以透過例行檢測才能得知自己有否帶菌和出現慢性肝炎。

病毒性肝炎的處理

急性病毒肝炎並沒有針對性藥物治療,但一般會建議留院觀察並每天驗血跟進發炎情況,以確定沒有出現急性肝臟衰竭。若出現急性肝臟衰竭,患者需要接受肝臟移植手術。但其餘絕大部份個案會自行復元。

之於帶菌者,則要定期監察有否出現慢性發炎,慢性肝炎患者可以透過藥物治療控制病情,減低出現肝硬化和肝衰竭的機會。

病毒性肝炎的預防

預防肝炎可分為一般性的預防和針對性的預防。

一般性的預防包括:
  • 注意飲食衞生:食物要煮熟才進食、生熟食物要分開存放
  • 注意個人衞生:如有機會接觸血液體液要帶手套,事後要正確清潔雙手
  • 安全性行為(然而有研究顯示安全套未必能夠有效預防乙型肝炎病毒感染)
針對性的預防主要指防疫注射。目前只有甲型肝炎和乙型肝炎有有效疫苗可以接種。
  • 由1988年開始,香港政府為所有初生嬰兒接種乙型肝炎疫苗,若母親是帶菌者,嬰兒出生時還會注射一針免疫球蛋白
  • 若在1988年前在香港出生或在外地出生並不肯定防疫注射紀錄的人仕,應檢驗自己的乙型肝炎狀態,以確定自己是否帶菌者和有否需要接種疫苗;此外,高危人仕如職業上有機會接觸血液體液、乙型肝炎帶菌者的緊密接觸者(同住家人和性伴侣)也有需要檢驗已確定自己的免疫狀態,看有否需要接種。
  • 目前甲型肝炎疫苗並沒有納入常規疫苗注射計劃,巿民可按個人需要考慮接種。小朋友滿一歲就可以考慮接種,保護可最少維持十四至二十年。一般建議若巿民須前往衞生條件較差的地區旅游或居住,最好安排接種(最少兩星期前)。由於有研究顯示在香港三十歲以上人仕,達九成人體內都有天然甲型肝炎抗體(曾經感染甲型肝炎病毒),因此三十歲以上人仕可考慮在檢驗抗體水平後才決定應否接種。
  • 成人若有需要同時接種甲型和乙型肝炎疫苗,巿面上提供有甲、乙型混合疫苗可供選擇,適合十八歲以上人仕。
最後提一提所有慢性肝炎帶菌者,記住要每半年至一年檢查肝臟,更要避免喝酒(包括啤酒),要好好保護個肝呀!

2015年7月7日 星期二

媽媽手

圖片來源:https://upload.wikimedia.org/wikipedia/el/d/da/%CE%A4%CE%B5%CE%BD%CE%BF%CE%BD%CF%84%CE%BF%CE%B8%CE%B7%CE%BA%CE%AF%CF%84%CE%B9%CF%82_%CE%91%CE%BD%CF%84%CE%AF%CF%87%CE%B5%CE%B9%CF%81%CE%BF%CF%82_De_Quervain,_%CE%B1%CE%BD%CE%B1%CF%84%CE%BF%CE%BC%CE%AF%CE%B1.jpg
圖片來源:Wikipedia
「媽媽手」,正式學名是「狹窄性腱鞘炎」(De Quervain's Tenosynovitis),是由不正確方法用力或重覆過度用力而引起。由於不少剛生產後的媽媽在照顧嬰兒時常以不正確的手腕姿勢來托著嬰兒頭部,加上重覆用力,引致肌腱(手腕第一背腔室內的外展長肌腱與伸展短肌腱)發炎腫脹而在腱鞘膜內受到壓逼,引起疼痛等病徵,故而被稱作「媽媽手」。但這並非媽媽專利,爸爸、家傭也有機會患上,此外,若職業需要拇指重覆施力的工序,也有機會患上。經常打機或以拇指打短訊也會引起此症。

病徵和診斷

「媽媽手」患者手腕近拇指底部位置會出現持續疼痛,而且在手腕或拇指活動時尤甚。有時痛楚會影響到前臂和拇指。痛楚會影響到患者難以提取物件。診斷上基本上只需臨床診斷。醫生會透過病史、臨床檢查(按壓以確定疼痛位置和Finkelstein test)。




治療

「媽媽手」的治療就如大部份耗損性炎症的治療一樣,要配合藥物和非藥物治療,才能達到最佳效果。

藥物方面,早期主要使用非類固醇類抗炎藥。但若口服藥物配合非藥物治療在一段時間後未有理想進展,則可以透過注射類固醇於鞬鞘位置以達致消炎效果。

非藥物方面,最重要的一環是休息,就是要減少甚至停止導致發炎的所有活動。為了達致足夠的休息,會建議使用護托以保護及減少拇指的運用。當中包括一些現成的商業性產品和由職業治療師製作的個人性護托,由於個人性護托通常較能配合患者手的大少形狀,如果較嚴重和持久的個案,估計可能有需要較長時間配戴,個人性護托效果會較佳。

除了休息以外,物理治療也是非藥物治療的重要一環,物理治療師會透過冷熱敷、超聲波、電療、衝擊波、手法治療等協助患者改善症狀。適當時候(通常是急症期過後)物理治療師也會處方運動治療以助患者復元。

若透過藥物和非藥物方法,以致類固醇注射都未能改善痛症,則有可能要骨科醫生以手術方法處理了。

預防


預防勝於治療。治療「媽媽手」通常都否是三數天可以痊癒,因此預防才是最重要的。

當中包括:
  • 避免及減少急速、重覆的拇指動作
  • 用力時保持手腕正確姿勢,不要過度屈曲
  • 善用工具
  • 定時休息
  • 間竭轉換工作崗位(媽媽可與爸爸或其他家人輪流照顧孩子)

勞工署的單張提供了一些減少患上鞬鞘炎的伸展運動,透過伸展運動可減少肌肉和肌腱受傷的機會。

2015年6月30日 星期二

大人都有針要打?

Credit: NIH

四月份時曾經介紹過幼兒疫苗,今次想介紹下青少年和成人的疫苗。大部份的疫苗都是在幼兒時期接種,成人需要接種的疫苗少很多,但由於成人的疫苗沒有了健康院一類的計劃去統籌,不少人並不認識或忽略了他們的需要。我們嘗試就健康的成年人按年齡的順序去瞭解一下。

青少年期

  • 子宮頸癌(HPV病毒)疫苗:女童九歲起就可以考慮接種HPV病毒疫苗。HPV病毒感染是子宮頸癌的一個最重要的致病源。預防HPV病毒感染可以有效預防子宮頸癌,而HPV病毒感染的預防首要是安全性行為,而HPV病毒疫苗可以給女仕們多一點保障。由於疫苗只能於感染病毒之前提供預防,而且研究顯示愈年幼接種身體的免疫反應愈理想,醫學界主要建議在9歲後就可以隨時安排接種。目前主要有二價和四價兩隻疫苗,日後可能會有覆蓋更廣的疫苗供應。原則上兩種疫苗都是建議三針,但研究顯示十三歲以下只注射兩針(相隔六個月)也能提供足夠保護。
  • 腦膜炎雙球菌疫苗:在歐美不少國家都在常規疫苗注射之列,雖然任何人都有機會感染腦膜炎雙球菌,但最高風險則是16至23歲年輕人,一般是在12歲時接受第一劑並在16歲時接種加強劑。在香港,由於病發率較低(可能由於外國多是寄宿學校,病菌容易散播),加上此疫苗的保護性並不持久,因此並沒有納入常規防疫注射。但若子女要去海外讀書,不少國家都要求入境前要完成注射。一般常規建議是十二歲時注射一針,再於十六歲時注射加強劑。若是十六歲後注射則只需注射一針。

青年至中年

基本上這段時間在一般情況下並沒有特別的防疫考慮,唯仍未接受子宮頸癌(HPV病毒)疫苗的女性,四十五歲前仍可考慮注射,但愈年輕接種效果愈好。

此外,若在產前檢查時發現德國麻疹抗體呈陰性,會安排孕婦於產後接種MMR混合疫苗。不過這情況下該次懷孕並不受保護,因此最理想的是接受婚前或計劃懷孕前檢查並在有需要時在準備懷孕前安排接種(已懷孕就不可以接種,要等孩子出生後才可以)。

另外,近年不少人去旅遊已不只是歐美澳紐等先進地區,一些衞生條件較遜的地區也多了人前往。這某程度上會增加旅遊風險。為了減低這類風險,出發前最好咨詢家庭醫生意見,看看有沒有一些疫苗可以接種或者有沒有一些預防性藥物可以服用,當然這也不能取代常規的預防措施。而且有於有些藥物需要時間發揮作用,也有些較少用的藥物可能需要特別訂講,最好在出發前最少個半月咨詢醫生意見。有需要可以參考衞生署旅遊健康服務網站

中年至長者

  • 帶狀泡疹疫苗:帶狀泡疹是由水痘病毒感染多年後於局部神經線重新活躍(reactivation)所引起。雖然不會致命,但卻可以引起頗折磨人的慢性痛症。在體抗力較弱的人仕較常發生。目前有疫苗可以將發病的機會減少一半,亦可稍唯縮短發病是的痛楚的時間。此疫苗目前只適合五十歲以上人仕。
  • 肺炎鏈球菌疫苗:目前醫學建議所有六十五歲以上長者接種肺炎鏈球菌疫苗。美國疾控中心建議先接種十三價疫苗並於六至十二個月後接種廿三價疫苗,香港政府衞生署則建議可以接種一針十三價疫苗或一針廿三價疫苗。廿三價疫苗可獲政府資助,長者只雖透過參與了政府疫苗資助計劃的醫生(醫生名單可以網上查詢),便可以只付疫苗差價接種,部份醫生在扣除資助額後可以免費接種。至於十三價疫苗,暫時仍需自費接種。論疫苗的成效和保護力的持久性,十三價較優,但論覆蓋則廿三價較廣。高危患者可考慮按美國疾控中心建議先後接種兩隻疫苗,而較健康的人仕可自行選擇。
  • 季節性流感疫苗:這可能最為人熟悉的一種疫苗。季節性流感疫苗是預防流行性感冒最有效的方法。當然由於預測病毒血清型仍有機會出現預測錯誤的可能(就如2014年的情況),但目前還未有更好的取代。同樣地衞生署建議所有六十五歲以上長上接種,長者只雖透過參與了政府疫苗資助計劃的醫生便可以支付差價接種,部份醫生在扣除資助額後可以免費接種。
由於不同年齡的人仕有不同的防疫需要,有些疫苗的保護也有期效,有機會要更新。可以不時與家庭醫生商討個人的疾病預防需要,以將身體keep在最fit的狀態。

最後一提,疫苗只是疾病預防的其中一環,健康的生活習慣才是最重要的!

2015年6月14日 星期日

非一般的背痛

腰背痛是一個常見的健康問題,尤其對於長期缺乏運動、長期坐著且面對嚴重工作壓力的香港人,相信沒有幾多個沒有經驗過,分別只是時間長短和嚴重程度的分別。對於在職人仕來說,大部份的腰背痛都是與坐姿、少運動、壓力等因素而致肌肉緊張所致,也有一部份是不適當的體力操作姿勢而致腰椎或肌肉受傷。但總體來說,大部份都非嚴重問題,經過適當的休息、治療、鍛鍊都可以康復或大大改善。

今次想大家分享的是一系列非一般的背痛。這些痛症大多發生在較年輕(如二十至四十歲)的男士(不過女士也有機會),通常在晚上特別是下半夜的時間最痛,不時在睡夢中痛醒,情況持續三個月或以上。早上醒來背部十分緊,要一小時以上才能鬆弛。痛的時候起來活動下會感到舒服點,但相反,休息並不能減輕痛楚。除了背部以外,近臀部的位置有時也會感到疼痛。

可能有些朋友會誤以為自己少運動,所以骨頭的硬了。但其實這樣的背痛可大可少,有機會9是患上了血清陰性脊椎關節病,要及早看醫生和進行適切檢查。

血清陰性脊椎關節病

血清陰性脊椎關節病是一系列相關病症的統稱,當中包括強直性脊椎炎(ankylosing spondylitis) 、反應性關節炎(Reiter's syndrome)、牛皮癬關節炎(psoriatic arthritis)、發炎性腸道疾病相關關節炎(IBD arthritis)和幼年型脊椎關節炎,以及一部份無法分類的非特異性脊椎關節炎。這一系列的脊椎關節炎常發生在HLA-B27抗原呈陽性的人仕身上。

從前,這一組病疾沒有受到特別關注,因為以前沒有針對性治療。患者只能透過非類固醇類抗炎藥(NSAIDs)來控制病徵。但非類固醇類抗炎藥並不能控制病情惡化,隨著年日,患者的背椎會出現硬化令活動能力大減。

強直性脊椎炎患者,脊椎骨之間的前後縱韌帶會出現骨化,漸漸使脊椎骨融合,脊柱失去活動能力。
(圖片來源:By http://en.wikipedia.org/wiki/User:Glitzy_queen00 [Public domain], via Wikimedia Commons)

然而醫學的發展現已扭轉了相關局勢。標靶免疫治療的出現可以令病情及早得著控制,延緩病情的惡化。因此,整個病的處理方式也改變了,及早診斷及早轉介成為新的標準。

血清陰性脊椎關節病的診斷

所有疾病的診斷都有病史開始。從病史中,我們已可確立患者是發炎性背痛還是機械性背痛,另外我們會查問家族有否相關病史以及有否尿道炎、牛皮癬、發炎性腸疾的特徵。

臨床檢查方面,我們會檢查患者的背椎的活動能力和有否薦骼關節發炎的特徵,受影響關節的數目等。同時會留意有否牛皮癬的特徵、黏膜潰瘍等。

如果臨床上懷疑是脊椎關節炎,我們會安排患上照X-光和驗血檢驗HLA-B27和發炎指數以印證臨床診斷。

血清陰性脊椎關節病的治療

血清陰性脊椎關節病的治療一般由風濕科專科醫生進行。因此若患者確診血清陰性脊椎關節病就會被轉介給風濕科專科醫生。有時若初步診斷不明確,但臨床上懷疑是發炎性背痛,在病情持續下也會考慮轉介專科以檢助診斷。

總結

腰骨痛是常見問題,但若果出現以下特徵,最好及早看醫生:
  • 下半夜痛醒
  • 早上背部僵硬超過一小時
  • 痛症持續三個月以上
最後提提大家預防機械性背痛,記得時刻保持正確姿勢、適當運動並留意壓力管理。大家好好保護條腰啦!

2015年5月19日 星期二

趾甲內生(嵌甲)的預防與治理

趾甲內生症是一個非常常見的趾甲毛病。趾甲內生又稱為嵌甲,是指指趾甲旁軟組織擠到趾甲上,趾甲生長是嵌入軟組織會引起痛楚,繼而刺穿軟組織而引起細菌感染發炎。

成因

趾甲內生的成因有很多,但最常見的成因包括:
  1. 不正確修剪趾甲
  2. 鞋頭過窄令腳趾長期受擠壓
但有時意外受傷、真菌感染和趾甲形態異常都會導至趾甲內生症。

趾甲內生的預防

針對以上成因,預防趾甲內生最重要就是盡量穿著鞋頭較鬆、不會擠壓腳趾的鞋子和正確修剪趾甲。

正確的趾甲修剪應該是平剪並適當保留趾甲兩側趾角。下圖中左面三種都是錯誤方法。
"Management of the Ingrown Toenail", AFP 2009
http://www.aafp.org/afp/2009/0215/p303.html
如果有真菌感染(灰甲)等情況,就要看醫生了對症下藥了。


趾甲內生的處理

趾甲內生的處理要視乎嚴重的情度。如果沒有明顯細菌感染特徵,輕輕反起甲旁軟組織仍可看見內生的趾甲末端,顯示趾甲尚未完全嵌入軟組織。此時,可試一試非入侵方法。

首先,以和暖的肥皂水浸腳以將趾甲軟化,然後將綿絮或牙線擠進趾甲下的空隙。要每天從覆直到痛楚消失和趾甲已生長至不會再刺進軟組織的長度。然後按正確的方法修剪。一般可能需要差不多半年的時間,有恆心地進行。
http://stefanwirawan1.hubpages.com/hub/Ingrowing-toenail
但是如果這方法不成功或者出現細菌感染病徵就要用其他方法處理了。一般來說醫生先會以抗生素幫您控制炎症,待炎症退後才安排手術。最常用的手術方法是部份趾甲切除術,視乎情況,醫生會同時將部份甲床切除以減少復發機會。手術通常可以以局部麻醉進行。外科醫生和部份家庭醫生可以在診所或診所附切的小型手術室為病人進行此類門診小手術,但若病人要考慮不同的麻醉方式或者趾甲有鉗趾變形(pincer nail)的情況,則有可能需要轉介骨科醫生在醫院裡進行了。

總結

大部份的趾甲內生是可以預防的,如果大家不想受皮肉之苦,就要多加留意正確修剪趾甲和穿著適合的鞋子了。




2015年4月21日 星期二

幼兒疫苗知多少?

可能不少新手父母都會為小朋友煩惱究竟要不要出私家打針?要打甚麼針?又五合一又六合一,五花百門,應讓點揀?今次希望簡單介紹一下幼童的疫苗,讓大家能夠按著個人的價值觀和負擔能力去為您的寶貝仔寶貝女做選擇。

政府(健康院)提供的《香港兒童疫苗接種計劃》

香港的兒童疫苗接種計劃其實都十分全面,只有少量疫苗沒有涵蓋在計劃之內。下表列出目前疫苗接種計劃的內容:
年歲應接種之各種疫苗
初生卡介苗
乙型肝炎疫苗 - 第一次
一個月乙型肝炎疫苗 - 第二次
兩個月白喉、破傷風、無細胞型百日咳及滅活小兒麻痺混合疫苗 - 第一次
肺炎球菌疫苗 - 第一次
四個月白喉、破傷風、無細胞型百日咳及滅活小兒麻痺混合疫苗 - 第二次
肺炎球菌疫苗 - 第二次
六個月白喉、破傷風、無細胞型百日咳及滅活小兒麻痺混合疫苗 - 第三次
肺炎球菌疫苗 - 第三次
乙型肝炎疫苗 - 第三次
一歲麻疹、流行性腮腺炎及德國麻疹混合疫苗 - 第一次
肺炎球菌疫苗 - 加強劑
水痘疫苗 - 第一次 *
一歲半白喉、破傷風、無細胞型百日咳及滅活小兒麻痺混合疫苗 - 加強劑
小一麻疹、流行性腮腺炎、德國麻疹及水痘混合疫苗 - 第二次 *
白喉、破傷風、無細胞型百日咳及滅活小兒麻痺混合疫苗 - 加強劑
小六白喉、破傷風、無細胞型百日咳(減量)及滅活小兒麻痺混合疫苗 - 加強劑

除此以外,政府亦資助六個月至六歲以下的小朋友在私家醫生接受季節性流感疫苗接種,家者只須繳付差價就可以了。家長們可以透過衞生署的網站查詢參與計劃的醫生名單和收費。但有一些疫苗,基於流行病學數據和整體社會的成本效益考慮,並沒有納入疫苗計劃,家長如有需要須自行帶子女往私家醫生處接種。這些包括:乙型流感嗜血桿菌疫苗、腦膜炎雙球菌疫苗、甲型肝炎疫苗、日本腦炎疫苗、輪狀病毒疫苗。

以下將逐一介紹這些需自行安排的疫苗。

需於私家診所接種的疫苗


  • 輪狀病毒口服疫苗(Rotavirus Vaccine):輪狀病毒是最常見引起急性腸胃發炎的過濾性病毒,患者基本上會自行痊瘉,但由於腹瀉的情況利害,而且可以持續7-10天,部份個案有機會出現嚴重脫水現象而須入院料理,特別是嬰孩。處理上主要是補充水份。然而,輪狀病毒感染在已發展地區的死亡率不高,約為少於二萬份之一。接種疫苗能有效降低感染的機會。常見副作用包括輕微的嘔肚、腹瀉或發燒。嚴重的副作用則主要是腸套疊,使用疫苗後數週出現腸套疊的風險會由0.03%輕微上升至0.04-0.06%,即是說每十萬個接受疫苗的小朋友,會有約一至三個會因疫苗而出現腸套疊。但由於輪狀病毒感染本身都是引致腸套疊的成因之一,整體的腸套疊的風險理論上應該會減少。孩子滿六週可以接受輪狀病毒口服疫苗,第一劑不可以遲過14週6天,而最後一劑不可以遲過24週(Rotarix)或32週(RotaTeq)。一般建議在約兩個月大時開始接種。
  • 乙型流感嗜血桿菌疫苗(HIb Vaccine):乙型流感嗜血桿菌其實與流感並無關係,主要可引起腦膜炎、肺炎,也可少見但同樣嚴重的感染包括會咽炎、細菌性關節炎和細菌性骨炎,主要經直接接觸患者的鼻喉分泌物的飛沬而感染。這些病症均須盡快使用抗生素治療,大部份情況都要入院治療。疫苗的預防效果理想,也沒有嚴重副作用,但主要尤於本地病發率相對地低,基於整體社會的成本效益而沒有納入疫苗計劃。一般來說,乙型流感嗜血桿菌疫苗建議在子孩子兩個、四個月和六個月大時接種,目前巿面上提供有獨立的乙型流感嗜血桿菌疫苗,與白喉、破傷風、無細胞型百日咳及滅活小兒麻痺混合的五合一疫苗和在五合一以外再加上乙型肝炎疫苗的六合一疫苗。主要的分別是孩子要接受的針數。希望孩子接受,家長可自行考慮跟隨健康院接受四合一疫苗再在私家診所補打乙型流感嗜血桿菌疫苗,或在私家診所接種五合一或六合一的疫苗。但由於疫苗供應和打針的時間表的考慮,最好在決定前先與閣下計劃前往的診所聯絡以確定有合適的疫苗供應。
  • 腦膜炎雙球菌疫苗:腦膜炎雙球菌也是一種經直接接觸患者口鼻分泌物而感染的細菌,可引起敗血症和腦膜炎。不過此類感染在香港並不常見,加上目前香港巿面上的腦膜炎雙球菌疫苗(ACWY四價)並不能應付本地最常見的B型,因此並沒有涵蓋在政府疫苗計劃中。舊有的ACWY疫苗因兩歲以下兒童接種並不能產生足夠抗體,因而不建議幼兒接種,但現已有新疫苗,最早可以六個星期大接種。若一歲前接種,可於兩個月大和四個月大時接種兩針,在一歲時接種第三針。
  • 甲型肝炎疫苗:甲型肝炎是一種由過濾性病毒引起,透過受污染的食物,尤其是貝類食物而感染。受感染人士可以全無病徵或只有輕微的類流感病徵或腸胃炎病徵,但可以引起急性肝炎出現發燒、怠倦、黃疸等病徵。但香港現在急性甲型肝炎的數字不算高,加上不潔食物除可引起甲型肝炎外,也可引起沒有疫苗預防的戊型肝炎,主要的預防還是靠飲食衞生。家長可自行決定是否安排子女接種。如因前往疫區旅遊而計劃接種,請於最少於出發前兩星期安排。
  • 日本腦炎疫苗:日本腦炎是一種經蚊子傳染由過濾性病毒感染引起的疾病,香港的病發率不高,大部份人病情輕微,少數人會出現嚴重腦炎。主要建議前往日本腦炎流行地區(尤其是郊區)的人仕接種。若香港出現本地個案時,居於個案鄰近區域人仕也可考慮接種。
即是說,一般小孩比較值得自行接種的疫苗主要是輪狀病毒疫苗和乙型流感嗜血桿菌疫苗。以下嘗試列出不同的接種方案供大家參考。

年歲 方案一 方案二 方案三
健康院疫苗 私家疫苗 健康院疫苗 私家疫苗 健康院疫苗 私家疫苗
初生 卡介苗 卡介苗 卡介苗
乙型肝炎疫苗 - 第一次 乙型肝炎疫苗 - 第一次 乙型肝炎疫苗 - 第一次
一個月 乙型肝炎疫苗 - 第二次 乙型肝炎疫苗 - 第二次
兩個月 白喉、破傷風、無細胞型百日咳及滅活小兒麻痺混合疫苗 - 第一次 乙型流感嗜血桿菌疫苗- 第一次 五合一混合疫苗 六合一混合疫苗(可提早於六週時接種)
肺炎球菌疫苗 - 第一次 輪狀病毒疫苗-第一次(Rotarix, RotaTeq) 肺炎球菌疫苗 - 第一次 輪狀病毒疫苗-第一次(Rotarix, RotaTeq) 肺炎球菌疫苗 - 第一次 輪狀病毒疫苗-第一次(Rotarix, RotaTeq)
四個月 白喉、破傷風、無細胞型百日咳及滅活小兒麻痺混合疫苗 - 第二次 乙型流感嗜血桿菌疫苗- 第二次 五合一混合疫苗 六合一混合疫苗
肺炎球菌疫苗 - 第二次 輪狀病毒疫苗-第二次(Rotarix, RotaTeq) 肺炎球菌疫苗 - 第二次 輪狀病毒疫苗-第二次(Rotarix, RotaTeq) 肺炎球菌疫苗 - 第二次 輪狀病毒疫苗-第二次(Rotarix, RotaTeq)
六個月 白喉、破傷風、無細胞型百日咳及滅活小兒麻痺混合疫苗 - 第三次 乙型流感嗜血桿菌疫苗- 第三次 六合一混合疫苗 六合一混合疫苗
肺炎球菌疫苗 - 第三次 輪狀病毒疫苗-第三次(RotaTeq) 肺炎球菌疫苗 - 第三次 輪狀病毒疫苗-第三次(RotaTeq) 肺炎球菌疫苗 - 第三次 輪狀病毒疫苗-第三次(RotaTeq)
乙型肝炎疫苗 - 第三次
一歲 麻疹、流行性腮腺炎及德國麻疹混合疫苗 - 第一次
肺炎球菌疫苗 - 加強劑
水痘疫苗 - 第一次
麻疹、流行性腮腺炎及德國麻疹混合疫苗 - 第一次
肺炎球菌疫苗 - 加強劑
水痘疫苗 - 第一次
麻疹、流行性腮腺炎及德國麻疹混合疫苗 - 第一次
肺炎球菌疫苗 - 加強劑
水痘疫苗 - 第一次
一歲半 白喉、破傷風、無細胞型百日咳及滅活小兒麻痺混合疫苗 - 加強劑 乙型流感嗜血桿菌疫苗-加強劑 五合一混合疫苗 五合一混合疫苗
比較 1. 孩子接受的針數較多 1. 孩子接受的針數較方案一少 1. 孩子接受的針數最少
2. 最經濟 2. 乙型肝炎的疫苗的時間跟隨行之有效的接種時間 2. 較昂貴
3. 價錢較方案一高 3. 乙型肝炎的接種時間有別於傳統的接種時間,理論上應該同樣有效但暫時沒有長遠數據證實其長期效用

當然,如果家長們想選擇所有疫苗都在私家接種也是可以的,但由於我們仍然會建議家長帶小孩回健康院作成長監測,這樣,自費在私家接種跟健康院一樣的疫苗是否值得就見仁見智了。

總結

疫苗接種可以保護孩子的健康,若對疫苗有任何疑問可以與您的家庭醫生商量。也可瀏覽以下衞生署提供的資料:
衞生署家庭健康服務網站




參考資料:
1. 衞生署家庭健康服務網站
2. 衞生署衞生防護中心
3. Centers for Disease Control and Prevention, US Government

2015年3月31日 星期二

骨質疏鬆症

我發現在日常接觸的病人中,不少人對於骨質疏鬆症都有一些誤解?特別是經常與關節退化(退化性關節炎/骨關節炎)混淆。其實骨質疏鬆症與關節退化是完全不同的病症,治療也完全不同。

甚麼是骨質疏鬆?

骨質疏鬆是指骨頭變得疏鬆,密度降低,結果是骨頭變得脆弱,容易折斷。
http://www.ucsfhealth.org/conditions/osteoporosis/

我們的骨質通常在約二十五至三十歲時達到高峰狀態,之後就會漸漸降低。當骨質密度降低到一個會增加骨折風險的水平,就是骨質疏鬆症。女性因更年期的影響,在收經後因雌激素急降而急劇流失,因此會在更早的年齡出骨質疏鬆的性況。定義上若骨質密度低於同一族群二十五歲時的骨質的2.5個標準差(即T-score低於-2.5)就稱之為骨質疏鬆症(Osteoporosis)。若只是低於1個標準差(T-score低於-1)就是骨質缺乏。
http://en.wikipedia.org/wiki/Osteoporosis
根據香港中文大學的數據,約有一半更年期後的婦女出現骨質疏鬆的情況。

骨質疏鬆的影響

骨質流失的過程是全身性的,但身體各處的流失速度可以不是一致的。視乎骨質疏鬆所影響的骨骼,對個人健康可以產生不同的的響。
脊骨疏鬆可引致脊椎骨塌陷,出現駝背,高度減少等情況。脊椎骨塌陷時可以產生急性背痛,而由於結構改變,日後患者亦有機會出現慢性的頸背肌骨疼痛和脊椎關節退化。
週邊的長骨頭(如手、腳)的疏鬆主要會在骨頭受力時產生骨折,骨折後有可能影響活動能力。

然而,骨折不單可以影響生活質素,骨折也可以致命。其中盤骨和骰骨(即大腿骨)骨折可引致大量的內部出血,嚴重可以有生命危險。因此,骨質疏鬆絶不能忽視。

誰會患上骨質疏鬆症?

每一個人都有機會患上骨質疏鬆症,但有些因素會增加我們患上骨質疏鬆症的機會。其中一個因素是我們年輕時的骨質密度,這有先天的因素,也有後天的因素,如鈣的攝取量、運動習慣、體重等。

有些疾病是可以引起骨質疏鬆的,我們稱之為繼發性的骨質疏鬆。這些病包括:甲狀腺機能亢進、副甲狀腺機能亢進、類風濕性關節炎、慢性腎衰竭等等。

此外,長期服用類固醇(尤其是大劑量)或過量服用甲狀腺素都會引起骨質疏鬆的情況。

個人習慣方面,喝酒、抽煙和過量的咖啡都會增加患上骨質疏鬆的風險。

若近親有骨折紀錄、婦女過早停經等,風險也會相應增加。

不過有研究顯示,以整個群體而言,年齡和骨重是最重要的兩個因素。因此,有研究人員制作了一個名為OSTA(Osteoporosis Self-Assessment Tool for Asians)的骨質疏鬆症評估工具。筆者根據香港中文大學醫學院何善衡老年學及老年病學研究中心的版本制作了一個電子化的版本。若評估結果屬於中度或高風險就要找家庭醫生幫手了。







Age\Weight40-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-79
45-49
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
85-89


此外,世界衛生組織骨折風險評估工具是一個更加詳細的評估工具,但由於較多技術性的參數,建議最好由家庭醫生為您去作出評估和解釋評估的結果。

如何診斷骨質疏鬆症?

如果出現懷疑與骨質疏鬆有關的骨折,或者風險評估發現骨質疏鬆的風險高,就要透過雙能量x光骨質密度掃描(DEXA scan)去量度骨質密度。
http://en.wikipedia.org/wiki/Dual-energy_X-ray_absorptiometry
順帶一提,坊間有不同的聲稱量度骨質的儀器,最常見的是超聲波骨質密度儀,但因精確度不足,不能作為診斷用途。而那些所謂人體成份分析儀,只是透過年齡、性別、身高、體重和身體電阻值等資料,以透過統計去建立的公式去推算不同人體成份的比例,而非直接量度,也是不能作準。

患有骨質疏鬆點算?

骨質疏鬆是可以治療的。有多種不同的藥物都能夠治療骨質疏鬆。但因不同藥物的不同特性以及價格上的分別,藥物的選擇須因應病人的身體情況去作出個別的選擇。

  • 雙磷酸鹽類 (如福善美、健骨龍、Boniva等) :這是目前處理骨質疏鬆的第一線藥物,能有效增加骨質和減低骨折風險。因應不同品牌,由一星期服用一次到每月服用一次。主要副作用是刺激食道引致食道潰瘍。因此,需要在空腹時以大杯清水沖服,並且服後的一小時不能平臥,以減少藥物回流食道的風險。而由於此副作用是在服用時出現,服用次數逾少的藥物,出現此副作用的機會愈少。另一常見副作是是骨痛。此外,長期服用有機會增加非典型骨折的風險,服食這類藥物若超過五年以上,需由醫生重新評估是否適合繼續使用。
  • 雌激素補充劑 (荷爾蒙補充劑) :曾經是更年期後婦女骨質疏鬆症的第一線藥,但因其副作用的問題。目前主要是治療更年期症狀。一般來說,服用不超過五年,仍然是非常安全的。但不建議沒有更年期症狀的婦女純粹為治療骨質疏鬆症而使用。
  • 雌激素受體調節劑 (Evista: raloxifen):此藥只能改善脊椎骨的骨質密度和減少脊椎塌陷,但不能減少股骨骨折的風險。但此藥最大的好處是能減少患上乳癌的機會和減低乳癌的復發率。但有靜脈血栓風險的婦女不宜使用。
  • RANKL受體人類單株抗體製劑(Prolia: denosumab) :這是一種最新研發的藥物,與RANKL結合後,抑制 RANKL 和破骨細胞的結合,避免骨質的流失,能有效增加骨質密度和降低骨折風險。此藥是針劑,此需每半年一次接受注射。常見副作用主要是背痛和四肢酸痛。此外,此藥有機會增加顎骨壞死風險,本身顎骨壞死風險高的患者不宜使用。醫生需在治療前評估患者風險。
由於骨質的上升是十分緩慢的,一般來說醫生會每兩年安排檢查一次,以評估治療進度和檢討治療方案。

此外,藥物的使用還需配合足夠的鈣質和維他命D。鈣質可在食物裡攝取,但一般已患上骨質疏鬆的病人,醫生多會建議服用鈣片以確保有足夠的鈣質。維他命D可以透過接足陽光身體自行製造,但長居室內的長者可考慮服用維他命D補充劑。

運動方面也十分重要,而且一定要包含負重運動和平衡運動。太極是其中一項同時包含肌肉鍛鍊、負重和平衡鍛煉的運動。此外,一些長者中心也有舉辦方型踏步運動班,也是很好的平衡運動。

骨質疏鬆症的預防

最有效的骨質疏鬆症的預防須從少開始,以在骨質生成期,作好足夠的骨質的儲備。但即使已進入骨質流失期,健康的生活方式仍然可以減低骨質疏鬆的機會。食用足夠的含鈣質的食物(如乳制品、傳統豆腐──即以石膏粉作為凝固劑的豆腐、果仁、可連骨食的魚如白飯魚、沙甸魚等、部份蔬菜),避免煙酒、避免過量咖啡因和控制適量的蛋白質攝取(過量的蛋白質食影響鈣質吸收)。

此外,最好每日最少有一小時的戶外活動,適量接觸陽光,但要避免在烈日下曝曬。當然,還要有足夠的負重運動和平衡運動啦!

但要一提,除非體重過輕,否則千萬不要為預防骨質疏鬆增磅,因為肥胖會引致更多更嚴重的健康問題。

最後,若您是臨近收經年齡的女士,就要多留意骨質疏鬆的風險,可以跟家庭醫生商量下,適時進行骨質密度檢查,以便及早治療。


2015年3月19日 星期四

小兒慢性咳嗽

咳嗽是小孩子其中一個常見問題,當中有一部份會遇上長期咳嗽的問題,困擾不少父母。一方面是見孩子咳得利害,希望他快點康復,但不少家長也問過一個問題,相信也是不少父母心裡面的擔心:「咳咁耐會唔會咳到變哮喘。」

怎樣才算咳得耐?

最常見引致咳嗽的情況是上呼吸道感染。一般來說,其他上呼吸道感染的症狀大部份都會於兩星期內痊瘉,但咳嗽可以持續達八個星期(稱為病毒感染後的咳嗽,post-viral cough/post-infectious cough)。若咳嗽持續八星期以上就算為慢性咳嗽。

慢性咳嗽的成因

部份慢性咳嗽可以只是病毒感染後的咳嗽,這些咳嗽雖然大部份都會在四至八個星期復元,但最長也可以達半年以上。原因是上呼吸道感染時的炎症令呼吸道的敏感度增加了,而產生咳嗽。目前西醫的角度沒有針對性治療,只能症狀舒緩。但基本上,隨著時間會自行痊瘉,也不會增加患上哮喘的風險。然而,若咳嗽時間長,我們有需要排除一些其他的引起長期咳嗽的病症。

由於香港仍是肺結核的高發病區,一般來說若咳嗽時間在四星期以上,醫生都會建議病人照肺部X-光片以排除肺結核的情況,同時亦可排除一些較輕微的肺炎個案。如果是肺結核,病人會被轉介往政府的胸肺科門診接受治療;肺炎則可使用抗生素治療。

如果孩子出現慢性咳嗽(即八星期以上),若已排除肺結核和肺炎,以下三個成因是最常見的:
  1. 因鼻竇炎或鼻敏感引起鼻液倒流
  2. 咳嗽變異型哮喘
  3. 胃液倒流
(其實不單孩子,這三個情況在成人中也是最常見的,除非患者是吸煙者。)

慢性咳嗽如何診斷?

一般來說,若咳嗽達八個星期,應該已經安排了肺部X-光;但若仍未安排,就要照X-光排除肺結核和肺炎。跟著就要考慮以上提及的三個情況。

這三個情況的一個特點是沒有一個簡單的檢查可以幫助去確診和排除,我們只能透過病史和臨床檢查去看看有沒有一些指向性的特徵。例如若患者本身或父母有過敏性疾病(鼻敏感、濕疹、哮喘)的病史,則鼻敏感或哮喘的可能性會較大。如患者有同時有慢性咽喉發炎,即要多點考慮胃液倒流。但大體來說,我們要靠另外一些方法幫助我們去作出正確診斷。

嘗試性治療/治療測試(Therapeutic Trial)

嘗試性治療/治療測試是醫生偶然會使用的一種診斷策略,即是透過治療和觀察治療後的反應來作出診斷。可能你立時會問:「這不是試藥嗎?」「未作出診斷就落藥,即是拿我的孩子當白老鼠!」

當然嘗試性治療/治療測試不是任何情況都適用的,但其實在家庭醫學裡是頗常用到的,只是很多時沒有明說而已。在家庭醫學中,不少疾病都是在早期臨床階段,很多時主要的典型病徵都未曾出現,當中有些較嚴重的病的早期病徵都是跟一些常見的疾病的病徵一模一樣的。而醫生只能就當其時患者的病況作出最大可能性的診斷並作出相應的處理,並請患者自行留意服藥後有否出現預期的好轉或出現他變化,在有需要時提早覆診再作評估。這其實也是一種嘗試性治療/治療測試。

使用嘗試性治療/治療測試的一個前提是已經排除了一些緊急,需即時處理的情況。在慢性咳喘的情況,醫生需要透過病史和檢查排除一些明顯的情況如肺炎、肺結核、有喘鳴的哮喘、明顯的鼻竇炎等等。當患者沒有其他明顯病徵,真的單單只有咳嗽,X-光片有正常,那就唯有靠嘗試性治療/治療測試去作出診斷了。除此以外,嘗試性治療/治療測試不是亂試的,而是根據既有的資料,包括患者的病徵如咳嗽的特徵、家族病史和流行病學數據如不同病的病發率去選擇合適的藥物,而且所使用的藥物要具一定的安全性。無傷害(Do no harm)是行醫的倫理中的一個基礎原則。

在慢性咳喘的個案中,我們會透過選擇性使用氣管舒張劑、抗組織胺和胃酸抑制劑來協助我們作出診斷。通常,在過程中會盡量避免使用止咳藥或處方為有需要時用,以讓我們可以觀察到治療的反應。若選擇的藥物正確,咳嗽會在不使用止咳藥的情況下減少。一般來說我們會用不多於一個星期時間來觀察治療效果。

對症下藥

使用嘗試性治療/治療測試使用的其實都是徵狀舒緩藥物,我們確定了診斷後就要使用合適的治療如類固醇鼻噴劑、吸入式類固醇、白三烯素受體阻斷劑等等去作出治療,同時留意處理其他影響患者病情的環境因素、情緒行為因素等,這樣才能有效地處理患者的情況。

忌經常轉醫生

處理慢性咳嗽仰頼醫生對患者的全面了解,包括過去病史、家族史、用藥情況等等。
經常轉醫生(Doctor-shopping)其實令醫生缺乏足夠的資料去作出診斷,有時更浪費時間。有一個可信賴的家庭醫生可以令整件事變得事半工倍。若真的想要聽多一個醫生意見,最好帶備先前的處方的記錄(如藥袋),讓新的醫生可以掌握先前用藥的情況,以助作出有效診斷。例如,若先前已處方過氣管舒張劑但沒有改善,那我們也不需要再試一個;但若我們沒有這個資料,只有由零開始。

環境因素

在三個常見的病因中,以鼻敏感和哮喘是最常見的病因,而這兩種病有時與環境因素有密切關係。如果孩子久咳不瘉,而父母有敏感症記錄,不妨試試以下方法:
  • 每星期最少一次以熱水浸洗床單、枕套、窗簾布等
  • 將毛公仔移離睡房或以膠袋密封
  • 如同住家人有吸煙,最好立即戒煙(不單二手煙,三手煙同樣有影響,因此單單不在家裡抽是不足夠的)
就算不能即時改善,若有環境的配合,即使要使用藥物也能使藥物的果效得到最大發揮。

總結

回應返開首的問題:「咳得耐會唔會變哮喘?」其實哮喘是咳得耐的其中一個病因,但如果孩子純粹是呼吸道感染後的咳嗽,並不會因咳得耐而變成哮喘。但總知咳嗽太久一定要看醫生,並且最好由一位你能信任的家庭醫生去監察病情進度,這樣很容易就能確定問題的性質並對症下藥。

參考:

2015年3月13日 星期五

有人暈低咗!

日前,有幸可以協助一名生命垂危的人,將他從死亡邊緣勉回。我希望藉這個機會分享一下若大家在街上遇到有人暈倒,該如何處理。

我不止一次遇上一個景像,就是有人暈倒,附近有人扶起他。似乎有人跌倒,我們給他扶起來,是人類的本能反應。但其實一個人暈倒,通常都是因為腦部供血不足,輕至迷走神經性昏厥(vasovagal syncope)到心臟病或中風,情況都是一樣,分別只是病因不同、持續的時間不同、嚴重情度不同、後果不同。當腦部供血不足,我們給他扶起來,因地心吸力的原故,血液供應會更不足。因此,有人暈倒,最不應該做的事就是將他扶起身。那應當做甚麼呢?

若情況安全,就讓他躺在地上。若有人在身邊暈倒,就扶著他,慢慢讓他躺在地上。可考慮找東西稍微乘高雙腳。

這時候我們應確定他是否仍然昏迷,如何呢?可以叫他和拍他膊頭的位置,看看有沒有反應。

若對方沒有反應,應立即求救!這包括了找人打緊急求助電話,在香港就是999 (若在郊外接收不良無法撥打999,可以用手機的國際求助號碼112)。除非你確定對方已完全清醒,否則這是一秒也不能遲的。

以上這些,無論你是否懂急救都應該要認識的。但如果有多些人識得急救,就多些人可以有更大機會獲救。數據顯示,若能在4分鐘內開始心外壓,在有需要的情況下10分鐘內施予電擊,患者獲救的機會高達四成。要知道,即使你即時報案,急護員都要在5-10分鐘才能到場,遇上交通阻塞可能更久。因此,為了自己的家人、為了有機會需要每個「你」的路人,大家花小小時間學急救啦!告訴大家,自動除顫器(AED)真是自動的,每個人都會很容易學懂使用的。多一個人識得處理(最少學懂心外壓!),就多一些人有機會獲救!

立即去香港紅十字會聖約翰救護機構網頁睇下啦!

Chain of survival
http://www.heart.org

香港政府網頁有一些基本急救常識,大家都睇下,温故知新啦!

2015年3月10日 星期二

生蛇可怕嗎?

偶然見到生蛇的病人,不時仍會問一個問題:「是不是環繞一週就會死?」其實究竟生蛇是不是如此可怕?為甚麼會生蛇?又如何預防呢?

生蛇是甚麼?

生蛇學名是「帶狀泡疹」。顧名思意,病人會出現呈帶狀的皮疹,而且這些疹是會起水泡的。我們年幼時很多都會感染水痘(由水痘帶狀皰疹病毒varicella zoster virus引起),痊癒以後,部份引起水痘的病毒會由皮膚的神經末鞘移往神經線的脊髓後根神經節並在那裡潛伏。當身體的免疫力減弱的時候,這些病毒會會在神經節內繁殖並沿神經線移往皮膚表面,產生皮膚發炎、起泡疹和神經線發炎致神經痛等徵狀。由於神經節支配的皮膚範圍是呈帶狀的(參圖一),帶狀泡疹的皮疹分佈也因此而呈帶狀。一般來說,帶狀泡疹只會影響一至兩條神經帶,但若患有免疫力缺乏的人(如愛滋病患者、血癌或淋巴癌患者等)可以影響多條神經線。由於古代這些引起免疫力缺乏的都是不治之症,可能是這個原因致使生蛇圍繞一圈會致命的謠言的出現。不過帶狀泡疹本身是不會致命的。
皮膚神經節段
http://en.wikipedia.org/wiki/Dermatome_(anatomy)


生蛇會引起甚麼問題?

大部份患有帶狀泡疹的病人,其皮疹會在約一星期左右消退(有時會有些色素留下,但只要水泡已清除就算痊瘉)。但神經痛楚可以早於皮疹出現並遲於皮疹消退。而部份病人會出現慢性神經痛,即是即使泡疹痊癒後,疼痛仍持續數以上。這情況在長者尤其常見。這些疼痛有些是輕微的,但有些是頗嚴重和令人折騰的。

治療和預防

如果不幸生蛇,最好要立時求醫。不是因為病情危急,而是治療生蛇用的抗病毒藥要在病徵出現後的72小時內,最理想是48小時內開始服用才有最佳效果。抗病毒治療可以減低日後出現慢性神經痛的情況。同時醫生會處方舒緩痛楚的藥物,視乎痛楚的情度,會用上一般止痛藥或針對神經痛的藥物。

預防方面,目前唯一有效的預防方法是疫苗注射。這種疫苗只適用於50歲以上人仕,不論有否出過水痘都可以考慮接種。此疫苗可以將生蛇的病發率減少一半和減少三份二的慢性神經痛。

總結

生蛇不是太過可怕,但也可以造成頗惱人的痛症。及早治療和接種疫苗是能有效減少和縮短受苦的時間。

2015年3月9日 星期一

小兒濕疹

小兒濕疹問題非常普遍,困擾不少家長。究竟為甚麼孩子會有濕疹,究竟濕疹是甚麼?

甚麼是小兒濕疹?

小兒濕疹學名異位性皮炎(atopic dermatitis),是一種因過敏反應而出現的慢性皮膚問題。其主要病徵是痕癢,伴隨的皮膚發炎轉變則部份是急性發炎病徵,部份則是由於痕癢而出現的「癢-抓循環」(itchy-scratch cycle)。

目前醫學上,濕疹的真正成因尚未明確,只知道與其他異位性疾病包括過敏性鼻炎(鼻敏感)和哮喘有密切關係,不少患者都會相繼出現這些敏感病,父母亦普偏有這些敏感病。我們亦發現一種表皮角質層內的蛋白質(filaggrin)出現基因突變與濕疹的形成有密切關係,目前未有定論的是其在發病機制中的角色。有學者認為是這蛋白質的功能出現問題,令角質層無法有效阻隔致敏源與身體的免疫系統產生接觸,引發第一類過敏反應,從而出現痕癢等症狀。「癢-抓循環」則產生皮膚炎症。另一個理論則是免疫系統的不平衡才是病源,filaggrin的不正常功能會助長了因免疫失衡引致的皮膚炎症對角質層的破壞。

小兒濕疹大部份在初生時頭六個月內發病,其實痕痒的情況在出生後數週可能已經出現,但通常是約三個月大左近,「癢-抓循環」開始形成時才引起家長關注。

那些小朋友會容易有濕疹?

小兒濕疹的最主要風險因素是家族史。若父或母有異位性疾病(濕疹、鼻敏感、哮喘)的病史,小朋友患上濕疹的機會較高,不過即使父母沒有異位性疾病,小朋友都仍有機會患上。

此外,遺傳只是帶給孩子一個過敏的傾向,很多後天因素會影響發病與否以及病情的嚴重性:

  • 細菌:金黃葡萄球菌的感染會令濕疹惡化,而且不少濕疹患者皮膚表面都纒据(colonized)有金黃葡萄球菌。但另一個有趣的現像是,一些會整體增加接獨到細菌的機會的情況如早期接受託兒服務、家中有多個孩子、家居在農場和飼養寵物等卻似乎會有保護作用。
  • 環境:環境與濕疹的關係比較複雜。極端的溫度(太熱、太冷)會令濕疹發作。乾燥的天氣則會令乾燥的皮膚加劇。接觸適量陽光可令濕疹改善,但若出汗的話,汗水又會刺激皮膚令濕疹惡化。
  • 食物:目前這方面的醫學證據是不足的,甚麼有不少矛盾的論述。從前,我們會建議若父或母任何一方有異位性疾病的紀錄,則母親在懷孕期和哺乳期間應避免進食蝦蟹等容易致敏食物,但由於近年同時出現一些文獻指出在較早階段接觸致敏原甚致可能可以建立耐受性,降低過敏反應的機會。但目前的證據仍未能作出可靠結論。原則上我們並不認為孕婦戒口可以減低嬰女患濕疹機會,如果真的要戒口,我們會建議妳最好在營養師監察下進行,避免營養不良。
  • 吸煙:孕婦吸煙或長期吸入二手煙會增加孩子患上濕疹的機會,同時若孩子有濕疹,孩子接觸到二手煙和三手煙也有機會引起病情惡化。
  • 霉菌:空氣中的霉菌有機會誘發濕疹的
  • 益生菌:孕婦和餵哺人奶的媽媽食用益生菌(如乳酪),有可能會減少孩子患上濕疹的機會,但數據仍未完全確定。
  • 衣物:若衣物質料太粗糙可令濕疹的皮膚惡化
  • 情緒:情緒不安可以令濕疹患者的病情突然惡化
因此,總括而言,濕疹最主要的風險因素是家族史。暫時沒有絕對可靠的預防方法,但大家可以參考以上的因素,避開或減少接觸誘法因素。

濕疹的特徵

嬰兒濕疹最早出現的徵狀是皮膚乾燥,可以影響全身,但雙頰、頭皮、軀幹和手腳外側會較明顯。嚴重時可以泛紅甚至出水。由於痕癢的關係,較小的嬰兒可能會表現煩燥不安,大一點的會有騷癢的動作。

不幸BB有濕疹應如何處理?

基本上從西方醫學角度來說,濕疹是無法根治的。濕疹的治理主要是控制病情,避免其影響生活質素和引起併發症。

如前文所述,濕疹的病理變化主要是根角質層的功能失調有關,不論這是因基因病變而引起的病源,還是只是過敏引致的炎症反應的後果。而這失調和皮膚炎症都會令角質層變 的乾燥,出現痕癢和退皮的徵狀。因此,保濕是控制濕疹最重要的一環。

輕微的濕疹(沒有明顯的炎症特徵),基本上單靠保濕已可改善病情。但怎樣才可以保濕呢?以下給大家幾個貼士:
  1. 洗澡
    • 洗澡的時間不宜過久
    • 水温不宜太高(建議約攝氏36-37度),因為過高的水溫會溶掉皮膚表面的天然油脂層,令皮膚更易乾燥
    • 避免用肥皂、含香料的清潔劑或消毒藥水洗澡,應採用不含肥皂的清潔劑,較嚴重的個案會建議用沐浴油;沐浴油浸浴的效果會較淋浴為佳
  2. 潤膚
    • 經常使用潤膚物品
    • 效果最好是剛沐浴後皮膚尚濕潤的時候,但較嚴重個案要勤力地一天數次地用
除了保濕以外,要避免皮膚受到不必要的刺激:
  1. 衣物:
    • 穿著純綿衣物
    • 穿著禦寒衣服如羊毛衣、絨褸時不要直接與皮膚接觸,應以棉質衣物相隔
    • 清洗衣物時,避免使用過量洗衣粉及要將洗衣粉徹底過清
  2. 保持乾爽,盡量減少引致出汗的情況。有汗水要盡快抺乾
  3. 避免騷癢(不過這點嬰兒未必可以做到,但適當時使用止癢的藥物是有用和必須的)
另外,若有已知的致敏源,應盡量避免接觸。若這些方法未能有效控制病情就要以藥物輔助了。

治療濕疹的藥物主要包括:
  1. 外用的類固醇:這是第一線藥物,適當地使用可有效抑制皮膚的炎症,但同一位置不宜長期使用,尤其是一些高強度的類固醇
  2. 抗組織胺:主要作用是減少痕癢,抑制「癢-抓循環」,但沒有直接的治療作用
  3. 外用的免疫系統抑制藥物,主要是給有需要長期使用外用類固醇的患者的替代藥物,長期使用沒有類固醇的副作用,但因有一有一個很少的機會增加年老時患淋巴癌的風險,這並不是第一線藥物,只有在外用藥有用,但又無法停藥的個案才會考慮使用。
  4. 抗生素:有時當濕疹併發細菌感染時就要用上外用或口服的抗生素。
  5. 口服免疫系統抑制藥物:包括類固醇在內的口服免疫系統抑制藥物,因副作用大,只有嚴重個案經皮膚科專科醫生診斷,且外用藥未能有效控制的情況下才會考慮使用。
一般來說,由家庭醫生和社區兒科醫生診治的個案大部份都只會用上頭四類藥。值得一提的是,由於香港的藥房監管不足,加上有見過部份病人自行在內地買藥使用,我想提醒一下大家最好避免自行使用任何不明成份的藥膏。因為即使是外用的類固醇,若長期大面積地使用,除了可以產生皮膚的副作用外,也可以因過量吸收入體內而引致系統性的副作用。如果單以非藥物方法未能有效控制的個案,請向家庭醫生或社區兒科醫生求診,不要隨便自行買藥用。致於中藥方面,由於非本人專長,不便討論,但建議要正式看中醫,經醫師評估斷症後用藥,切忌服用成藥或秘方。

總結

孩子有濕疹的確令家長十分煩惱,但家長要留意自己要保持樂觀積極,不要過份緊張。(仔女學你的!)最重要記住以上的要點,適當時向醫生求助。雖然有些個案會持續致成年,但有相當多的個案會在三至五歲時自行改善。希望永遠在明天!


參考資料:
1. Atopic dermatitis, Family Practice Notebook
2. Brian S Kim, et al. "Atopic Dermatitis", Medscape
3.濕疹。衞生署

2015年1月27日 星期二

奇難雜症

在十多年的行醫生涯裡,不時遇上一些病人,他們已看過不少醫生,做過不少檢查,但身體總是被一些不適所困擾,但總是沒有醫生答得出他們有甚麼問題,又或是醫極都醫唔好。這些症患往往另醫生和病人都感到氣餒。面對這些病人,不少醫生都會感到厭煩;而病人也會質疑醫生的醫術或者感到不被認同而不斷轉換醫生。

臨床上無法解釋的症狀(Medically Unexplained Symptoms,簡稱MUS)

一些研究顯示,原來在家庭醫生日常所看的病人當中,有多達四成的身體症狀是無法找到一個身體的診斷去解釋得到的。其實身體的不適是我們正常生活的經歷的一部份,曾經有人做個研究,發現有九成人在過去兩星期內曾經出現過至少一項身體症狀,例如頭痛、胃痛、痕痒......等等。而當事人有否去求醫,所取決的不是病徵的嚴重情度,而是當事人自覺該病徵的重要性以及對該病徵的理解和想法。

小統計
您過去兩星期內有否出現任何身體症狀?

沒有

而原來在這眾多的身體症狀當中,有四份之一到一半是找不到確切的醫學解釋的。而且這些病徵大多會自然地消失。只有不足三個百份點的患者會持續地被這些無名腫痛所困擾。當然症狀消失也不是霎那間的,研究發現五成到七成的患者的病徵會在六到十五個月的時間裡有所改善。而且,愈早確認病徵屬於MUS,即是愈早告確定地告訴病人他的身體沒有任何異常,他的病徵也消失得愈快。

不過值得留意的是,有時我們會將這些病徵歸咎於情緒問題,但研究亦顯示輕微至中度的MUS與抑鬱、焦慮等情緒病亦無特定關係,只有較嚴重的患者會有較高機會有情緒問題。

同時,MUS在診斷學上屬於一種操作性診斷(working diagnosis),而非終極診斷。診斷的根據是合理地排除了各樣身體上和精神上的疾患。因此,若患者的身體狀況有任何轉變,我們都會不時地重新去審視各種病徵和證據,看看還有沒有甚麼遺漏。

MUS 的處理

對於輕微的個案,一般經過細心的診斷,確認了身體上沒有大問題,不少患者都能夠放心並自行處理。但一些較嚴重的個案可能要視乎需要找物理治療師、心理治療師等幫手。認知行為治療和靜觀認知治療對這類個案都有一定作用。致於最嚴重的個案則需要一個專業的團隊去處理,我們會視乎患者的病徵種類,轉介患者往痛症科、風濕科或精神科跟進。

小貼士

身體有不適,見醫生、做檢查是需要的。但我們也要知道身體上的一些微少的不適其實也是我們生存的常態,超過一半的情況是我們不一定可以找到這些不適的成因和發病機制,但有經驗的醫生可以告訴您有沒有嚴重問題需要跟進處理。另外,家庭醫學的其中一個診斷工具就是時間,病徵隨著時間的進展會告訴我們更多訊息,幫助我們時刻檢視我們的診斷。要做到這一點,持續的醫患關係(Continuity of care)和完整的醫療紀錄是十分重要的。這就是一個信得過的家庭醫生的重要性。


2015年1月6日 星期二

套餐定散叫?

去餐廳或酒樓食飯很多時都要做一個決定就是要套餐定散叫。背後考量的主要不礙乎啱唔啱食同底唔底食。

如果做健康檢查要考慮些甚麼因素呢?喺唔喺愈多項目就愈好呢?今次想同大家講下健康檢查。

檢查套餐

巿面上不少醫療機構都提供有不同的體檢套餐,琳琅滿目,花多眼亂。喺唔喺budget鬆動就做多詳細啲好啲呢?

唔少病人都會提出想做「全身檢查」,似乎大家概念上想可以簡單做一些檢查程序將身體裡大大少少的毛病都找出來。 不過原來事情並非這般簡單。

首先,每一項檢查項目本身都有其本身的限制,可以出現假陰性(走漏眼)或假陽性(報假案)的情況。而檢查結果正常與否其實涉及一些統計學概念,超出「正常範圍」(其實正確來說是參考範圍reference range)不一定等同不正常,但數據正常也可以不一定正常。大家可以看以下一個例子:
BMJ 2009;339:b3537
藍色(藍色線)的是正常沒有前列腺癌的人任的PSA水平,白色(紅色虛線)的是前列腺癌患者的PSA水平,大家會發現中間有很大範圍是重疊的。一般來說,PSA的正常水平會定在4ng/ml以下,也有建議定在2.5或3以下。但無論你採任何一個數字,無可避免的會有一部份正常人的PSA超出正常範圍,也會有一部份前列腺癌患者的報告是正常。這是其中一個定正常水平的方法,另一個方法主要是用在一些沒有足夠流行病學數據去定出一個水平的情況,通常就會用最原始的方法,就是正常人的分佈的95%範圍,這個方法的結果是總有5%的人的結果超出正常範圍。

此外,化驗和檢查是會有誤差的。這誤差可以來自儀器本身的限制,也可以來自人本身的不確定性。舉一個最簡單的例子,量體重。每一個磅都有一個誤差範圍,通常是+/-0.5kg,當然也有些會精密些,誤差的範圍小一些,如+/-0.1kg。但不會有沒有誤差範圍的磅。以前者作例子,即是說同一件50kg的物件放上磅,隨機地會出現由49.5kg到50.5kg的結果,而大部份的結果會集中在50kg。不過,人不是法碼,人的體重是會改變的,出汗、大小二便、進食等都會令體重出現即時而短暫的變化。因此,你用同一個磅一天內不同時間磅都會有差異。同時操作法式如站的位置,舊式法碼磅法碼的移種、結果的閱讀等都可以帶來誤差。當中大部份都是隨機發生的。

由於每一個檢查的誤差都是獨立事件,因此若一個正常人每個檢查都有5%的機會出現不正常的結果,那你做N個項目是全部結果正常的機會就只是95%的N次方。例如如果有20項目,全部正常的機會就只會是約35%。

基於以上討論,做檢查應是貴精不貴多。而要精就是要按人的需要度身訂做是最精了。

但由於度身訂造的成本是最高的,因此有時中間著墨也是好的選擇。一些精簡,項目切身的檢查套餐對大多數沒有甚麼不舒服、純粹例行檢查的人來說的也是不錯的選擇。此外,其實有些評估並非靠化驗的,醫生的臨床評估十分重要,其中也很大部份是你的病史,包括家庭史、個人病史、生活習慣等等。因此,最好是先由醫生作臨床評估,再按個人的健康狀況和風險因素作出個人的建議。

個人化定期健康評估

由家庭醫生根據客人的健康狀況和風險因素定期去作一些合適的檢查是最理想的,因為疾病和檢測方法的特性,不同的檢查的檢查週期是不同的。舉例來說,子宮頸抺片檢查若連續兩年檢查正常,每三年檢查一都能夠達到足夠的早期偵測子宮頸癌的準確度。但以大便穩血作大腸癌篩查就要每年做才足夠了。相反,若用內視鏡檢查作大腸癌篩查則可以5-10年才檢查一次。
因此,最理想的做法必然不是每年做套餐,因為有些項目是沒有必要每年檢查的,但若每隔幾年才做一次,又有些檢查忽略了。所以若能每年與家庭醫生商討在那一年有些項目要檢查,集中資源處理要做的事,那就最理想了。

在這裡,我嘗試列出一些主要的檢查或評估項目供大家參考,但大家要記住,既然我們正說的是個人化,這些指引也僅僅是供參考的指引而已。真正的醫學建議是家庭醫生評估了你的健康情況以後建議給你的。
心腦血管問題
血壓
18歲以上
最少每兩年一次,隨年齡增加和整體心腦血管風險可能需要增加到每半年至一年一次
血脂、膽固醇
一般風險:45歲以上
高風險:35
每五年一次,按風險情度和健康狀況可能需要每年檢查
糖尿
40
每三年一次檢驗空腹血糖,高風險人仕可能要考慮耐糖測試;空腹血糖異常或耐糖能力異常者(俗稱邊界糖尿/準糖尿)需要每年檢查
腎功能(creatinine & ACR)
30歲以上高風險人士
每一至兩年 (高風險人仕包括煙齡40年以上、肥胖、患有高血壓、糖尿病或有腎病的家族史)
癌症
子宮頸癌(子宫頸抺片檢查)
25歲以上已有性行為婦女,直到69
連續兩年結果正常後,每三年一次; 高風險人士可能需要早於25歲前開始接受檢查
乳癌
50-69
每兩年一次乳房X光造影
大腸癌
50歲以上
每年一至兩年一次一便隱血或十年一次內視鏡檢查;高風險人仕可能需要更早和更密地接受內視鏡檢查
表內沒有其他癌症檢查,因為其他癌症大部份沒有可靠的早期探測方法,或者只建議高風險人仕才需要檢查,你的家庭醫生會因應你的家族史和病史為你作出建議。表內的建議主要參考澳洲全科醫學院的臨床指引,但部份因已有本地指引而採納本地指引。

結語

去食飯套餐定散叫無傷大雅,但做身體檢查,輕則破財,重則嚇餐飽,甚至對健康構成威脅。因此,無論你想做套餐還是因應年齡風險分項檢查,最理想還是先跟你的家庭醫生商量,瞭解各項檢查的用處和限制以及你自己的健康狀況需要些甚麼,才作決定。這樣就最明智了。

未有家庭醫生?去基層健康指南找啦!


參考資料:
1. Holmström B1, Johansson M, Bergh A, Stenman UH, Hallmans G, Stattin P. Prostate specific antigen for early detection of prostate cancer: longitudinal study. BMJ. 2009 Sep 24;339:b3537
2. Guidelines for preventive activities in general practice 8th edition