抑鬱症的藥物治療

抑鬱症的病理機制

今天，主流的精神醫學相信抑鬱症是一個因大腦的運作出現問題而產生的病症。不少最新的研究顯示抑鬱症患者的大腦在情緒控制區域會出現可觀察的結構性轉變。這些轉變也產生了功能上的問題。我們已知道大腦有幾種神經傳遞物質都與我們的情緒控制有關，包括最為人熟悉的血清素(serotonin)、去甲腎上腺素(noradrenaline/norepinephrine)和多巴胺(dopamine)。其中，血清素和去甲腎上腺素的調節是藥物治療的焦點。

主要抗抑鬱藥

以下是現今主要使用的抗抑鬱藥的類別：

• 選擇性血清素再攝取抑制劑(Selective Serontonin Re-uptake Inhibitor, SSRI)，通常稱為血清素調節劑：此藥物會阻斷觸突前神經元的血清素回收泵，從而提高觸突內的血清素水平
• 血清素及去甲腎上腺素再攝取抑制劑(Serontonin Norepinephrine Reuptake Inhibitor, SNRI)：這一類藥與血清素調節劑相約，只是除血清素外，也同時增加神經系統內去甲腎上腺素的水平
• 去甲腎上腺素及特定血清素抗鬱劑(Noradrenaline and specific serotoninergic antidepressants, NASSAs)：這類藥物透過抑制α2-adrenergic receptors增加去甲腎上腺素和血清素(5-HT)的釋出，同時對突觸後5-HT2和5-HT3 receptors具專一性的阻斷作用，從而增加5-HT1的傳遞
• 血清素拮抗劑及血清素再攝取抑制劑(Serotonin-2 antagonist/reuptake inhibitor, SARI)：透過對突觸後5-HT2 receptor的抑制作用和抑制觸突前神經元的血清素回收而增加血清素水平
• 血清素及多巴胺再攝取抑制劑(Norepinephrine-dopamine reuptake inhibitors, NDRI)：這類藥物抑制多巴胺(dopamine)，去甲基腎上腺素(norepinephrine)的再吸收
• 三環類抗抑鬱藥(Tricyclic antidepressant, TCA)：這類藥物主要透過抑制去甲腎上腺素和血清素(較弱)的再吸收的作用機轉，增加了此兩種神經傳導物質的濃度，而產生抗憂鬱的效果
• 單胺氧化酶抑制劑(Monoamine Oxidase Inhibitors，MAOIs)：由抑制人體內單胺氧化酶，降低norepinephrine、serotonin、dopamine的代謝率從而增加這些單胺之作用，達到抗抑鬱藥的效果

副作用和治療作用

任何藥物都有副作用，抗抑鬱藥都一樣，每一種藥個別的副作用而於使用時與醫生討論，但值得在此一提的是多數抗抑鬱藥在服用初期都會有較明顯的副作用，主要是一些精神緊張的症狀，這些副作用大多會在一兩個星期後續接消退。然而，藥物的治療作用卻要數星期才續漸出現，可謂先苦後甜。因此，若在服藥初期較辛苦可更醫生商量，我們可以透過短暫的抗焦慮治療去處理服藥初期的焦慮症狀，只要有恒心，捱過最初的一兩個星期，多數會漸入佳境。研究顯示超過一半的病人在服藥三個月後會有明顯改善，不過另有部份病人或須輔以多一種抗抑鬱藥或加上非藥物治療如認知行為治療、家庭治療等。

由於與抑鬱症相關的神經傳遞物質有數種，但目前沒有簡的的測試可以讓醫生得知那一種藥最適合個別患者。醫生會因應患者的特徵選擇藥物，不過一般來說，第一線藥物是血清素調節劑，因為最少副作用，也相對不昂貴。但實際上只有待患者真的服藥後，監察患者的臨床進展才能得知藥物是否有效。而一般來說，在病人服用最高劑量六個星期都未有明顯效果，我們才會斷定該藥物就該患者來說無效。

治療時間

雖然大部份患者在服藥兩三個已有明顯改善，但一般來說，首次患上抑鬱症的病人的治療時間最少為6-9個月，但醫生也會因應病人的病情和生活情況決定最佳的減藥和停藥時間。因為，患者腦部的結構需時修服，過早停藥會增加復法的機會。此外，復發患者一般需要較長的療程，部份復發風險較高的患者，如長者或有多次病發紀錄，有可能要考慮長期用藥去預防復發。

參考資料：

1. Harvard Health Publishing: What causes depression?

2. 醫院管理局青山醫院：藥物的認識(2)抗抑鬱藥 

高血壓新標準

近日美國心臟協會(American Heart Association)發表了新的高血壓的診斷和治療治引，當中最為人矚目的算是將高血壓的診斷標準調低至130/80mmHg。究竟這改變對大眾有甚麼影響？

新舊診斷標準比較

血壓水平(mmHg) 舊診斷類別 上壓<120；下壓<80 正常 上壓120-139；下壓80-89 高血壓前期 上壓140-159；下壓90-99 第一期高血壓 上壓≧160；下壓≧100 第二期高血壓

血壓水平(mmHg) 舊診斷類別 上壓<120；下壓<80 正常 上壓120-129；下壓<80 偏高 上壓130-139；下壓80-90 第一期高血壓 上壓≧140；下壓≧90 第二期高血壓

先提一下，美國心臟協會的指引並不是國際採納的指引，而只是其中一個被廣泛採納的指引。其他被廣泛採納的指引還有美國全國聯合委員會（JNC）指引（目前最新為2014年的JNC-8）和國家健康與照顧卓越研究院(NICE)指引（最後更新為2016）等。基本上今次標準的轉變基於一個事實，就是在新標準下屬第一期高血壓的患者，其心腦血管風險已經比血壓正常的高出一倍。而過去高血壓前期的診斷標籖亦未能有效促使人正視風險而改變生活習慣。改變診斷標準是要明確向患者指出他們已經是高危一族。

實則治療方案的改變

在新指引下，大部份第一期高血壓的患者並不建議藥物治療，非藥物治療才是第一線治療。只有當患者有特定心腦血管風險因素包括曾中風、冠心病患者、糖尿病人、慢性腎病病人⋯⋯等，這些患者按過去指引都有需要將血壓降到130／80mmHg以下。因此，這一組別的病人，就大多數人來說，真正的轉變只是診斷的名稱由高血壓前期變成第一期高血壓，實則處理方法仍是以非藥物治療為主。只有部份人整體心腦血管風險特別高的才有需要考慮用藥。

但對已經有高壓且正服有血壓藥人仕卻有一些轉變，過去指引就多數人而言只需將血壓降到140/90以下，但按新指引卻要進一步降到130/80以下。在新指引下未能達標的要考慮調整藥物和加大非藥物治療的力度。

公共衞生考慮

單考慮心腦血管風險，新指引有其合理的地方。不過，似乎沒有明顯的科學證據指出診斷的名稱的改變能有效改變人類行為。雖然高血壓藥物十分安全，加大藥物治療力度的潛在好處應該會高於潛在風險，但這必然帶來醫療開資的增加，就整體社會而言的治療效益則是未知數。治療可以減少心腦血管疾病的效益是否能夠抵消其成本？這個問題聽下去好像很巿儈，但對於公共資源的決策者卻十分重要。因為所有成本不單是要用的錢，還有用這畢錢背後同時意味著投放在另一問題的資源必然減少（資源畢竟是有限的），及這減少所帶來的影響。而減少心腦血管病的病發也不單是改善了個別病人的生活質素，也是減少了社會上勞動力的捐耗。這些部份要有關於成本效益的研究去解答，而這往往需要更多實踐經驗去累積臨床數據。此外，要將血壓目標降得更低，意味著而更多藥物，這有機會增加副作用，也會降低病人用藥的遵循程度，有機會帶來反後果。

個別患者考慮

個別病人對自己的情況有疑慮，可以與你的家庭醫生商量。一般來說新舊標準之間的差距是足夠透過非藥物方法處理的到的，包括：

• 每天最少20-30分鐘帶氧運動
• 將體重指標（BMI）控制在我18.5-23 kg/m²之間
• 每天鈉的攝取量不宜超過2000mg，即約一茶匙鹽（除非日常生活的鹽流失量特高，如從事體力勞動者）；但要留意的是除了食鹽以外，我們還會從其他途經攝取鈉質。
• 避免飲酒、抽煙
• 多吃蔬菜和水果
• 少吃高糖高脂食物
• 多攝取鈣、鎂和鉀

當然，如果未能透過非藥物方法去達致目標血壓，就有可能要調整藥物了。

參考資料：

• New ACC/AHA High Blood Pressure Guidelines Lower Definition of Hypertension
• 2017 Guideline for High Blood Pressure in Adults （New ACC／AHA Guideline）
• 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults （JNC-8）
• Hypertension in adults: diagnosis and management （Clinical guideline [CG127]）（NICE guideline)
• 活出健康新方向：健康飲食
• 得舒飲食（DASH Diet）