高血壓新標準

近日美國心臟協會(American Heart Association)發表了新的高血壓的診斷和治療治引，當中最為人矚目的算是將高血壓的診斷標準調低至130/80mmHg。究竟這改變對大眾有甚麼影響？

新舊診斷標準比較

血壓水平(mmHg) 舊診斷類別 上壓<120；下壓<80 正常 上壓120-139；下壓80-89 高血壓前期 上壓140-159；下壓90-99 第一期高血壓 上壓≧160；下壓≧100 第二期高血壓

血壓水平(mmHg) 舊診斷類別 上壓<120；下壓<80 正常 上壓120-129；下壓<80 偏高 上壓130-139；下壓80-90 第一期高血壓 上壓≧140；下壓≧90 第二期高血壓

先提一下，美國心臟協會的指引並不是國際採納的指引，而只是其中一個被廣泛採納的指引。其他被廣泛採納的指引還有美國全國聯合委員會（JNC）指引（目前最新為2014年的JNC-8）和國家健康與照顧卓越研究院(NICE)指引（最後更新為2016）等。基本上今次標準的轉變基於一個事實，就是在新標準下屬第一期高血壓的患者，其心腦血管風險已經比血壓正常的高出一倍。而過去高血壓前期的診斷標籖亦未能有效促使人正視風險而改變生活習慣。改變診斷標準是要明確向患者指出他們已經是高危一族。

實則治療方案的改變

在新指引下，大部份第一期高血壓的患者並不建議藥物治療，非藥物治療才是第一線治療。只有當患者有特定心腦血管風險因素包括曾中風、冠心病患者、糖尿病人、慢性腎病病人⋯⋯等，這些患者按過去指引都有需要將血壓降到130／80mmHg以下。因此，這一組別的病人，就大多數人來說，真正的轉變只是診斷的名稱由高血壓前期變成第一期高血壓，實則處理方法仍是以非藥物治療為主。只有部份人整體心腦血管風險特別高的才有需要考慮用藥。

但對已經有高壓且正服有血壓藥人仕卻有一些轉變，過去指引就多數人而言只需將血壓降到140/90以下，但按新指引卻要進一步降到130/80以下。在新指引下未能達標的要考慮調整藥物和加大非藥物治療的力度。

公共衞生考慮

單考慮心腦血管風險，新指引有其合理的地方。不過，似乎沒有明顯的科學證據指出診斷的名稱的改變能有效改變人類行為。雖然高血壓藥物十分安全，加大藥物治療力度的潛在好處應該會高於潛在風險，但這必然帶來醫療開資的增加，就整體社會而言的治療效益則是未知數。治療可以減少心腦血管疾病的效益是否能夠抵消其成本？這個問題聽下去好像很巿儈，但對於公共資源的決策者卻十分重要。因為所有成本不單是要用的錢，還有用這畢錢背後同時意味著投放在另一問題的資源必然減少（資源畢竟是有限的），及這減少所帶來的影響。而減少心腦血管病的病發也不單是改善了個別病人的生活質素，也是減少了社會上勞動力的捐耗。這些部份要有關於成本效益的研究去解答，而這往往需要更多實踐經驗去累積臨床數據。此外，要將血壓目標降得更低，意味著而更多藥物，這有機會增加副作用，也會降低病人用藥的遵循程度，有機會帶來反後果。

個別患者考慮

個別病人對自己的情況有疑慮，可以與你的家庭醫生商量。一般來說新舊標準之間的差距是足夠透過非藥物方法處理的到的，包括：

• 每天最少20-30分鐘帶氧運動
• 將體重指標（BMI）控制在我18.5-23 kg/m²之間
• 每天鈉的攝取量不宜超過2000mg，即約一茶匙鹽（除非日常生活的鹽流失量特高，如從事體力勞動者）；但要留意的是除了食鹽以外，我們還會從其他途經攝取鈉質。
• 避免飲酒、抽煙
• 多吃蔬菜和水果
• 少吃高糖高脂食物
• 多攝取鈣、鎂和鉀

當然，如果未能透過非藥物方法去達致目標血壓，就有可能要調整藥物了。

參考資料：

• New ACC/AHA High Blood Pressure Guidelines Lower Definition of Hypertension
• 2017 Guideline for High Blood Pressure in Adults （New ACC／AHA Guideline）
• 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults （JNC-8）
• Hypertension in adults: diagnosis and management （Clinical guideline [CG127]）（NICE guideline)
• 活出健康新方向：健康飲食
• 得舒飲食（DASH Diet）

喉嚨發炎喺唔喺一定要食抗生素？

喉嚨發炎，或者更正式的名詞是咽喉炎(pharyngitis)，是一個很常見的病況。但這機本上是泛只咽喉部份出現炎症反應，但這炎症反應可以有多種不同病因。

一般而言，咽喉炎可以分為急性和慢性，急性咽喉炎多數由感染引起，但一些外界刺激如辛辣食物、過熱的食物、硬且表面不平滑的食物(如剛炸起的食物)等都可以令喉嚨出現創傷性的炎症。而慢性發炎除了可以由感染引起外，也可以與胃酸倒流、吸煙、過敏反應等有關，此外也要排除因癌症引起的咽喉疼痛。

通常慢性咽喉痛都需要轉介耳鼻喉科專科醫生安排進一步檢查。本文主要會討論急性發炎。

急性咽喉炎和扁桃腺炎

急性的喉嚨痛伴隨感染病徵如發燒、怠倦、等是感染引起的咽喉炎和扁桃腺炎的主要病徵。當中其實佔多數的是濾過性病毒感染，但細菌感染也佔一定比重。而細菌感染中，甲型鏈球菌感染最具臨床重要性，因為不及早治療可引致扁桃體週膿腫(quinsy)、腎小球腎炎(glomerulonephritis)、風濕性心臟病(rheumatic heart disease)等併發症。甲型鏈球菌感染也可引致猩紅熱。及早治療可以減少併發症的出現。

聰明的讀者可能會問，其他細菌會否引起咽喉炎和扁桃腺炎呢？當然，部份其他細菌都會引起咽喉炎和扁桃腺炎，包括其他的鏈球菌、黴漿菌(mycoplasma)、衣原體(chlamydia)等，但大部份情況下，抗生素治療就這些情況的效用並不明確。醫生會跟據臨床具體情況個別地考慮用藥。另外，雖不常見，但有時急性咽喉炎可以與性病有關，例如淋病，如果患者有進行口交的性況，尤其自己或性伴侶有性病病徵，最好將情況告知醫生讓醫生也將相關可能考慮進去。一般來說除非情況緊急，醫生多數會安排一些化驗例如喉嚨拭子(throat swab)細菌培植去作出確診後才作針對性治療和跟進。

甲型鏈球菌

不過除非出現典型的猩紅熱病徵，否則單靠臨床病徵其實不能準確診斷甲型鏈球菌。但臨床病徵可以幫助醫生判斷鏈球菌感染的機會有多高。其中一個常用的診斷準則是Centor Criteria，當中四個徵兆包括發燒(>38℃)、扁桃腺滲出物、沒有咳嗽、前頸淋巴腺腫脹等，加上年齡因素，達4分或以上的話，則有五成至六成機會是鏈球菌感染，而3分也有約三成患者是鏈球菌感染。從前4分以上會建議經驗性處方抗生素治療(empirical antibiotic treatment)，但隨著耐藥細菌的問題愈來愈嚴重，加上抗生素治療也可以對患者有機會做成副作用，現在大部份醫學組織都不主張經驗性抗生素處方，除非資源所限無法以實驗室檢驗確診。

甲型鏈球菌
https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/e/e4/Streptococcus_pyogenes.jpg

甲型鏈球菌感染可透過兩個檢查確診，一個是種菌檢查，另一個是抗原檢測(Rapid antigent detect test俗稱快速測試)。醫生會以棉棒在喉嚨擦取樣本進行檢驗，前者要將樣本送往化驗所進行，需時數天到一個星期，除了可以得知細菌種類外，也可得知對不同抗生素的敏感度，從而指導用藥。後者在診所進行，只需數分鐘就可得悉結果，但只能確診是否鏈球菌感染，但不能知道細菌有否抗藥問題。一般來說，快速測試正常即並非鏈球菌感染，不用進一步檢查，也無需使用抗生素。若結果呈陽性反應，即確診鏈球菌感染，可直接處方盤尼西林(青黴素)類抗生素，目前香港的數據顯示暫未有出現盤尼西林抗藥的問題。但對盤尼西林過敏的患者就可能有需要進行種菌檢查和抗藥測試，因為對非盤尼西林類抗生素的抗藥情況相對較普遍。

咽喉拭子取樣，可用作細菌培植或快速測試
https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/4/44/Throat_Culture.png

總結

大部份的咽喉炎並非由細菌感染引起，而最常見的細菌感染是甲型鏈球菌，透過抗生素治療可有效控制病情。透過臨床評估配合快速測試能及早診斷甲型鏈球菌感染並及早決定是否需要使用抗生素。

References

1. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America
2. Centor criteria to aid diagnosis of Group A beta-haemolytic streptococcus
3. Pharyngitis

不能輕忽的貧血

過去幾年，除了在自己診所睇症，偶然也到一間體檢中心幫手解報告。過程中，我發現不少朋友都對貧血這個情況有所輕忽，尤其是女士們。

實在，貧血對女士來說是十分普遍。始終正常每月都有血液流失，若加上食物中鐵質不足就容易出現貧血。但其實貧血並非一個病，而只是一個身體狀況，背後反映的可以是非常不同的身體問題。當中有些可以只是當成正常，例如輕微的地中海貧血；但有一些則可以是生死尤關，例如血癌、大腸癌等。

甚麼是貧血

過去幾年，除了在自己診所睇症，偶然也到一間體檢中心幫手解報告。過程中，我發現不少朋友都對貧血這個情況有所輕忽，尤其是女士們。

實在，貧血對女士來說是十分普遍。始終正常每月都有血液流失，若加上食物中鐵質不足就容易出現貧血。但其實貧血並非一個病，而只是一個身體狀況，背後反映的可以是非常不同的身體問題。當中有些可以只是當成正常，例如輕微的地中海貧血；但有一些則可以是生死尤關，例如血癌、大腸癌等。

缺鐵性貧血
https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Iron_deficiency_anemia_blood_film.jpg
Dr Graham Beards

甚麼是貧血

簡單來說，血液內的血紅素低於參考範圍就屬於貧血(一般來說男士下限為13.5，女士為11.5)。而跟據血紅素的水平，再為以分為輕度(Hb>9.5g/dl)、中度(Hb 8-9.5g/dl)和嚴重(Hb<8g/dl)。這裡所只的輕度或嚴重是指貧血的情況本身有多大風險引起併發症，而非貧血的病因的嚴重性。一般來說，輕度分貧血通常沒有臨床病徵。中度或以上的貧血可以引起怠倦、氣促、心悸等病徵。嚴重貧血若沒有適當處理，可以引致心臟衰竭等併發症，甚至對生命構成威脅。

貧血的成因

我們可以想像我們的骨髓就是一間負責做血工廠，我們的腎會製造紅血球生成素(erythropoetin)，就像訂單一樣指示工廠生產血液，而其中一個產品就是紅血球。紅血球是一種血細胞，內有血紅蛋白(haemoglobin)。製造紅血球有幾種特別原料，包括鐵質、維他命B-12、葉酸(folic acid)等。而我們的DNA（遺傳密碼）就是製作紅血球的籃圖。最後老舊的紅血球會在脾臟被過濾和分解。

血液流失和在這條紅血球生產線上出現任何問題，都可以引致貧血。

• 遺傳性貧血：亞洲最常見的是地中海貧血(thalassaemia)，當中大部份個案是輕型（Thalassaemia minor，由於沒有病徵，也對健康沒有影響，甚至血色素可在正常範圍，又稱為基因携帶者）
• 造血功能異常：骨髓病變（Bone marrow disease)如再生不良性貧血（aplastic anaemia）、血癌等；此外，一些慢性炎症也會干擾骨髓的造血功能引起貧血
• 紅血球生成素不足：慢性腎衰竭
• 原料缺乏：缺鐵性貧血、維他命B-12、葉酸缺乏等
• 脾臟發大

血液流失方面可以分為急性和慢性，急性出血通常是急症，但慢性出血則較易被忽略。最常見的引致貧血的慢性失血問題是女仕們經血過多的問題（每個週期的失血量多過80ml)，此外就是消化道的隱性出血。

貧血的處理

貧血的處理包括兩方面：（一）治療貧血的情況和（二）找出引致貧血的原因並對症下藥。

治療貧血主要考慮貧血的嚴重情度，嚴重貧血一般需要透過輸血去處理，而輕徵至中度的個案則通常在找到病因後才按實際情況處理如服用補充劑。不過若患者的貧血是由慢性腎衰竭導致，則可以注射紅血球生成素治療有病徵的中度貧血和嚴重貧血。

病因方面，醫生會根據整個全血球數（complete blood count/complete blood picture）和患者的病史等去決定下一定的檢驗。

• 網狀細胞數（reticulocyte count)和reticulocyte index：分便造血功能是否正常
• 血液中鐵、總鐵結合力、鐵蛋白（ferritin）、維他命B-12和紅血球內的葉酸水平
• 腎功能
• 血紅蛋白分析（haemoglobin pattern）
• 腹部超聲波檢查

如果懷疑骨髓問題可能要作骨髓檢查才能確診，缺鐵性貧血則除非病史明顯指向經血過多，否則要進行消化道內視鏡檢查以排除引致消化道隱性出血的情況，如消化性潰瘍、良性或惡性腫瘤、慢性發炎等情況。

結論

身體檢查發現貧血，不能掉以輕心，一定要確認貧血的成因以對症下藥。